6 概述
投射物击中头部,与颅骨撞击后造成颅脑穿透伤,而金属异物被反弹折回而远逸。头部仅有一伤口,既是入口也是出口,颅骨呈洞形骨折,碎骨片穿破硬脑膜进入脑内,深浅不一。此型伤在颅脑火器性穿透伤中约占5%。伤情一般多较轻,但需警惕合并颅内血肿引起的紧急情况,避免延误治疗。
8 禁忌症
1.伤情严重,表现为深昏迷、病理呼吸、血压下降、脉搏频弱,提示脑干功能衰竭,不适于脑清创,应行支持疗法。
2.伴有胸腹脏器伤的多发伤、面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克表现,暂不适于脑清创。应首先抗休克和处理胸腹脏器伤,待病情稳定后再行脑清创。
9 术前准备
1.皮肤准备,先用肥皂及水洗净头部,手术前夕剃头。术前禁食。术前1h再给苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
11 手术步骤
11.1 1.头皮切口
以射入口为中心做“S”形切口或梭形切口。过去曾经使用的三叉形(tripod)切口由于皮瓣尖端常发生坏死,创口愈合不佳,现已很少使用。射入口在面、眶或前额部,由于需做骨瓣开颅,故多采用皮瓣切口。射入口头皮缺损大、缝合困难、脑外露时,可采用转移皮瓣,并设计切口。
11.2 2.颅骨和硬脑膜处理
根据脑内碎骨片多少和分布的深浅确定骨窗形成的大小,或由于颅骨射入口洞形骨折小,亦可采用以洞形骨折为中心的骨瓣开颅法,清创后骨瓣复位,可以避免1次颅骨成形手术。硬脑膜破口稍加修剪即可准备脑清创。
11.3 3.脑清创
此型伤碎骨片在脑伤道内比较集中,又无金属异物,而且碎化脑组织和血块亦较少(图4.2.2.4-1),清创手术多不复杂,以脑压板敞开脑伤道,摘除全部碎骨片、血块和失活脑组织,达到彻底清创(图4.2.2.4-2)。
11.4 4.创伤缝合
12 术中注意要点
1.清创时,摘除骨片的数量、大小和位置必须与颅骨平片显示的相一致,避免因一些骨片遗漏而导致再次手术。
2.脑深部1cm以下小弹片,不易发生感染,如无感染症状多不主张摘除,但1年内需要追踪观察或定期进行CT检查。
3.清创时对脑肿胀应分析原因,如呼吸道不畅通,弥散性脑肿胀、脑深部或远隔部位血肿等,应行CT检查,针对原因进行处理。如血肿遗漏将危及病人生命。
13 术后处理
1.术后有条件时,应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化,根据病情需要每15min~1h测量观察1次,并认真记录。若意识逐步清醒,表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化,常表示颅内有并发症,特别是颅内出血,必要时应做CT扫描,一旦证实,应及时送手术室,清除血肿,彻底止血。有严重脑水肿者,则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者,术后应注意补充血容量,维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快,以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅,短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
2.清创后应常规摄颅骨X线平片,如脑内仍存留一些骨折片,可根据伤员的全身和创伤的局部情况,选择适当时机再次清创。
3.累及运动区的脑损伤,癫痫的发生率很高,清创后可预防性服用抗癫痫药物3~6个月。
4.清创后脑深部仍留有小弹片或少量骨片者,如恐手术加重损伤不予摘除时,为了伤员安全,可间隔6个月~1年行CT复查,负伤超过1年,发生感染的可能性很少。
14 并发症
14.1 1.创伤感染
见于脑清创的时间延迟,或清创不充分,脑内仍存留一些碎骨片、失活脑组织和凝血块所导致。应控制感染和加强创伤局部处理,必要时再次清创。
14.2 2.脑突出
多见于清创后脑组织经骨缺损处向外呈蕈状膨出,原因有脑肿胀和水肿,伤道性血肿或创伤局部感染等,应针对病因进行处理。由于外突的脑组织仍有生机、不宜切除,应在其周围放置一棉圈以胶条固定保护。
14.3 3.脑膜炎
大多由于脑清创不够彻底,遗留各种异物、失活组织和血块等造成细菌良好繁殖条件。针对致病菌对抗生素的敏感性用药,包括鞘内注射。
14.4 4.颅骨骨髓炎
创伤感染累及颅骨,形成边缘性骨髓炎,亦见于来自额窦伤感染。创伤局部形成慢性窦道,常有死骨形成和合并硬脑膜外脓肿或肉芽组织。在感染被控制后,手术将炎症破坏的骨质广泛切除到显露正常硬脑膜处,创伤才可治愈。
14.5 5.脑脓肿
颅脑火器伤脑内碎骨片存留者如未做清创,约有半数发生颅内感染,其中主要是脑脓肿,尤其多发生于骨片密集处。1cm以上的大弹片亦可引起脑脓肿。CT检查可以了解脓肿的位置、大小和其被膜形成情况,及其与骨片或弹片的关系。治疗根据脓肿被膜形成的情况,采用不同手术方法。
14.6 6.外伤性癫痫
致癫痫病灶大多位于脑膜脑瘢痕的边缘区。应首先服用抗癫痫药物控制,如大发作频繁,药物控制无效时,可以在脑电图皮质电极的检查下,寻找致癫痫灶,进行软膜下横纤维切断或病灶切除。