11 发病机制
某种脂蛋白产生过多或转化,可不同程度地影响CE和TG。世界卫生组织(WHO)根据患者血清脂质的化学分析、外观、超速离心及纸上电泳等分析,可将脂蛋白分为5类:乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)即前β-脂蛋白、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)即β-脂蛋白、高密度脂蛋白(HDL)即α-脂蛋白;漂浮β-脂蛋白,又称“阔β-(β-VLDL)”。正常人CE一部分来自富含胆固醇的食物,如蛋黄、奶油、脑、内脏(特别是肝)属外源性,另一部分是体内自身合成,属内源性,90%由肝及肠黏膜合成。血浆TG以食物中摄取为外源性,存在CM中。在肝内由糖类等合成为内源性,存在VLDL中。如高脂饮食后血中CM增高,出现奶油状血浆,产生外源性高TG血症。高热量饮食、肥胖、酒精刺激等,VLDL产生过多。肝脏合成与释放甘油酯超过廓清速度或廓清相对过缓时,血中TG积聚,产生内源性高TG血症。老年人脂代谢异常,多因肥胖、饮酒、服用抗高血压药物、饮食和高胰岛素血症时发生。
14 实验室检查
血浆CE≥6.20mmol/L(240mg/dl),LDL≥3.36mmol/L(130mg/dl),TG≥2.82mmol/L(250mg/dl)及HDL/HOL-C≤0.91mmol/L(35mg/dl)。
16 老年人高脂血症的诊断
老年人高脂血症诊断主要依靠化验检查。多采用美国国立卫生研究院(NIH)国际胆固醇教育专家组(NCEP)于1988年制订的标准,即当血浆CE≥6.20mmol/L(240mg/dl),LDL≥3.36mmol/L(130mg/dl),TG≥2.82mmol/L (250mg/dl)及HDL/HOL-C≤0.91mmol/L(35mg/dl)时,即可诊断为高脂蛋白血症。分型见表1。
18 老年人高脂血症的治疗
18.1 饮食疗法
饮食控制是治疗血脂异常的基础,特别是糖尿病和肥胖病人。脂肪热量应占总热量的10%~30%,其中饱和脂肪酸≤10%,单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸各占10%,CE含量应<300mg/d,碳水化合物占总热量的50%~60%,同时补充维生素E,以免体内过氧化脂质生成增加,高纤维饮食、各种豆类及其制品也具有降低血脂的作用。
18.2 运动与戒烟
适当运动,利于降低体重,改善OGTT异常。
18.3 病因治疗
18.4 药物治疗
轻度高脂血症不用降脂药物。饮食控制、运动和原发病治疗3个月,效果差者,可加服血脂调节剂。
18.4.1 (1)考来烯胺(消胆胺)
又名降脂树脂1号,不溶于水,肠道不吸收,能使LDL和CE降低。糖尿病患者不宜用。高纤维饮食或配用缓泻剂,可避免胃肠道不良反应。剂量为16~24g/d,分次口服。
18.4.2 (2)苯氧乙乙酸衍生物
18.4.2.1 ①氯贝丁酯(安妥明)
能降低血浆TG 20%~40%,有抗凝作用。可出现一过性转氨酶升高及胃肠道反应,长期服用可促使胆石形成及升高血糖,临床很少用,多选用其他衍生物。
18.4.2.2 ②非诺贝特
降低血TG,副作用较轻。剂量为0.3~0.6g/d,分次口服。
18.4.2.3 ③苯扎贝特
可使血浆CE下降20%~25%,TG下降40%~50%,适用于合并糖尿病者,剂量为0.6g/d,3次/d口服。
18.4.2.4 ④吉非贝齐(诺衡)
原发性高脂血症的TG可下降70%,适用血浆高TG血症(Ⅱb和Ⅳ型),肝肾功能不全慎用,剂量为0.6~1.2g/d,2~3次/d口服。
18.4.3 (3)HMG-COA还原酶抑制药
洛伐他汀(美降脂)和辛伐他汀(舒降脂)对血糖无影响,对DN安全有效。剂量为,0.02~0.08g/d分次或晚餐时顿服。
18.4.4 (4) 普罗布考(丙丁酚)
抑制肝内合成CE,促进其排泄并抑制其从食物中的吸收,激活LPL活性。剂量为1g/d,分2次服用。
18.4.5 (5)烟酸
抑制脂肪组织脂解和VLDL合成,抑制肝内合成CE。易诱发溃疡病,升高血尿酸,增加胰岛素抵抗。
18.4.6 (6)联合用药
18.5 特殊治疗
18.5.1 (1)血浆净化疗法
将血浆中LDL通过仪器定期净化,去掉LDL再送回体内。感染可危及生命。