7 概述
膀胱阴道瘘为尿瘘最常见者,多数因产伤所致,位于阴道中、上段,亦有紧贴耻骨后方者,从阴道修补为主。
膀胱阴道瘘孔直径>3cm者称巨型瘘。如与尿道裂伤并存,或多发性瘘孔,与输尿管开口相距<0.5cm,位置高,瘢痕较宽,阴道狭窄,或瘘孔贴近耻骨后方,周围组织薄且少等均属复杂困难病例。但除宫颈固定,阴道狭窄以至于无法暴露瘘孔等应考虑经腹修补者外,均应设法从阴道修补。阴道手术病人容易接受,并发症少,失败后可以再重补,周围有可以利用的填补组织。
10 术前准备
尿瘘除受损伤当时修补者外,陈旧性尿瘘多数外阴及大腿内侧,臀前有尿渍性皮炎,膀胱炎及阴道炎等,必须于术前治愈,其法如下:
1.尿渍性皮炎用1∶1000新洁尔灭或高锰酸钾液坐浴每天2次,外搽消炎软膏。勤换阴垫、直至炎症消失。
2.膀胱炎及阴道炎须加用敏感的抗生素。局部每天用呋喃西林或硼酸液冲洗1次,至炎症红肿完全消失,尿液培养阴性。
3.术前晚及当日晨各灌肠1次。剃去阴毛,外阴用肥皂水清洗干净。
4.麻醉前用药按所用麻醉法规定执行。术前数日可酌情用雌激素如倍美力等以期促进阴道黏膜组织的增生愈合,但亦多有不主张加用性激素者。
5.手术器械除常用外阴阴道手术器械外,必须准备尿瘘修补专用长柄细、直、弯小剪刀,小尖刀片,小镰形尖刀片,蕈形导尿管,女用金属导尿管,输尿管导管,小吸引管(前端弯曲管),照明良好的聚光灯等。缝针、缝线齐全。
12 手术步骤
12.1 1.消毒、铺巾
同外阴阴道手术。输尿管开口离瘘孔边缘<0.5cm者,须安放输尿管导管。
12.2 2.暴露瘘孔
用大阴道拉钩扩开阴道。如暴露不充分,可做一侧或双侧会阴侧切以便扩大阴道利于操作。沿瘘孔边缘以外0.5cm处的阴道四角壁上各缝3-0丝线1针(仅穿过阴道黏膜)作为牵引,用血管钳夹住线尾固定于四周消毒巾上(图11.1.3.1.5.2-1)。
12.3 3.切口
用小刀沿瘘孔边缘,缝线内侧做一环形切口切开阴道黏膜全层。用小尖刀,刃向外从切口上缘正中向上挑切阴道黏膜层约2cm;向下缘因靠近尿道,故在4~5点和7~8点之间各挑切1cm阴道黏膜切口以利剥离。继续用小尖刀,刃向外分离阴道黏膜与膀胱肌壁宽约2cm。修剪瘘孔周围瘢痕组织,使边缘整齐光滑(图11.1.3.1.5.2-2,11.1.3.1.5.2-3)。
12.4 4.缝合
用4-0可吸收缝线或3-0号肠线横向间断内翻缝合瘘孔第一层,关好两端角处,试漏。如无泄漏即用4-0可吸收缝线或3-0号肠线间断缝合膀胱肌层,错开进针,覆盖于瘘孔第一层上(图11.1.3.1.5.2-4,11.1.3.1.5.2-5)。然后修剪阴道黏膜切口下缘,用2-0肠线或2-0可吸收缝线间断外翻缝合阴道黏膜。可作⊥形或十字形缝合。在纵横交叉点处作平行褥式缝合1针以封严交叉点。按常规缝合会阴切口(图11.1.3.1.5.2-6)。
13 术中注意要点
1.珍惜点滴正常组织,操作轻柔,准确,精细。
2.认真缝严瘘孔两端角,确保不出血,不漏尿。
3.缝线不可用力拉合,须由助手将两切缘推拢,轻轻打结,以免拉合时割裂切缘组织,造成缝合困难。
4.创面血污用小吸引头轻轻吸去,切不可用纱布或棉球按压,揩擦,以免损伤组织,揩脱线结。
5.瘘孔第一层缝好后,必须由尿道口插入橡皮导尿管,注入亚甲蓝溶液或无菌牛奶,试验缝好的瘘孔是否泄漏。如有泄漏须补缝至无漏为止。