6 概述
脊柱双侧外侧融合术用于儿童脊柱滑脱的手术治疗。儿童脊柱滑脱系由于椎弓崩裂所致之椎体向前或向后移位。向前移位者称为脊柱前滑脱;偶可出现向后移位者,称为脊柱后滑脱;未发生移位者称椎弓根崩裂。其致病原因多认为与先天性椎板峡部缺损、外伤以及峡部发育障碍等因素有关。儿童脊柱滑脱多发生在10岁以后,以14岁最多见。当脊柱发生滑脱后,常可直接压迫脊髓神经或造成椎间盘突出,肌肉痉挛与韧带损伤。发生在L5者约占90%,有时可发生于L3~L4,偶可发生于C5~C6。腰段脊柱滑脱者多表现为躯干短缩、腰椎前凸明显增加,可有腰痛,严重者可出现坐骨神经痛、皮肤感觉障碍,弯腰活动受限、直腿抬高试验阳性,膝与跟腱反射减弱或消失,甚至大小便失禁,下肢不全瘫痪等。发生于颈椎者可有颈痛、项部肌肉痉挛、斜颈、颈部活动受限,甚至吞咽困难等。根据X线片所见,依据上位椎体相对下位椎体滑移的严重程度,脊柱滑脱可分为Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ度。Ⅰ度滑脱椎体向前移位为下位椎体前后径的25%以下,Ⅱ度为25%~50%,Ⅲ度为50%~75%,Ⅳ度为>75%,Ⅴ度为(脊柱前移)为上位椎体与下位椎体完全分离(图12.29.5.1.1-0-1)。在选择治疗上,对于症状不明显者,且X线片所见移位仅Ⅰ度者,多采取非手术治疗,包括限制病人活动、腰背肌按摩、牵引以及支具固定疗法等。大约20%有症状的脊柱滑脱病人须手术治疗。对有疼痛的脊柱滑脱病人,病人年龄越轻,手术指征就越肯定,手术疗效也越好。坐骨神经痛常是这类病人手术治疗的原因。根据不同情况可选用脊柱后融合术、脊柱前后融合术、内固定加脊柱融合术。
9 术前准备
1.摄全脊柱X线正侧位片,确定脊柱滑脱类型及程度。另外,常规行脊髓造影或CT或MRI检查,了解椎管及神经根受压情况。
2.电生理学检查 了解脊神经根是否受损,并作为术后随诊对照。
3.血生化检查 血CPK及肝肾功能等检查,了解全身基础情况。
12 手术步骤
12.1 1.切口
在须融合脊椎的上下一个椎体棘突间做正中皮肤切口,向两侧分离皮下组织。
12.2 2.显露融合区
在中线外侧二指宽处切开深筋膜并延长切口显露融合区。钝性分离椎旁肌肉显露椎间关节囊。继续分离显露要融合的横突。骨膜下清除肌肉组织,显露横突和横突间韧带。骨膜下剥离小关节表面的筋膜和所有其他组织。剥离峡部周围的筋膜和组织。对侧做同样处理。不要剥除要融合的最上端脊椎的上关节面。
12.3 3.取自体髂骨
显露一侧髂后上棘,锐性或用电刀切开髂嵴上的筋膜,继续从髂后上棘向外侧剥离,显露3~4cm的髂嵴,在髂嵴外面剥离臀肌,在显露的髂嵴上从外向内保留内板凿取骨皮质-松质骨块。伤口放置负压引流管,闭合伤口(图12.29.5.1.1-2,12.29.5.1.1-3)。
12.4 4.植骨
对受区植骨时,先将骨皮质-松质骨条放置在横突下面桥接横突间韧带,放置时骨皮质面朝向韧带方向。将要融合的关节面软骨全部去除,将松质骨放置于关节间。将所有已显露骨进行去骨皮质,包括骶骨翼、横突和显露的峡部。将剩余的骨仔细从内向外填充于双侧峡部至横突尖之间沟内。