2 基本信息
《急性药物过敏性间质性肾炎临床路径(2011年版)》由卫生部于2011年4月19日《卫生部办公厅关于印发肾病学专业6个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2011〕58号)印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2011〕58号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》(国办发〔2011〕8号)有关要求,根据临床路径管理试点工作的整体部署,我部继续组织有关专家研究制定了Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗、腹膜透析并发腹膜炎、急性肾盂肾炎、急性药物过敏性间质性肾炎、终末期肾脏病常规血液透析治疗和慢性肾脏病贫血等肾病学专业6个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话:010-68792826、68792730
二○一一年四月十九日
4 临床路径全文
4.1 一、急性药物过敏性间质性肾炎临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为急性间质性肾炎(ICD–10:N14)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著)、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著)。
1.近期用药史。
2.药物过敏表现。
一般认为有上述表现中前两条,再加上后两条中任何一条,即可临床诊断本病。但非典型病例(尤其是由非甾体抗炎药致病者)常无第二条,必要时借助肾活检病理检查确诊。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著)、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著)。
2.糖皮质激素及免疫抑制剂的使用:停药后肾功能无恢复者,或肾活检提示肾间质弥漫炎症细胞浸润或有肉芽肿形成时,可以使用泼尼松治疗,剂量0.5–1mg/kg/d,2–4周后逐渐减量,总疗程一般为1-4月;对大剂量激素冲击疗法,目前无统一意见,可根据患者临床及病理表现进行个体化选择处理;若激素使用两周效果不明显,可考虑加用细胞毒药物如环磷酰胺,注意用药后的毒副作用。
3.对症支持疗法,治疗合并症。对已经出现急性肾衰竭者,则应进行血液净化治疗。
4.1.4 (四)标准住院日为7–14天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD–10:N14急性间质性肾炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒);
(1)血免疫学检查:抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗心磷脂抗体、抗Sm抗体、ENA多肽抗体谱,补体C3、C4,免疫球蛋白(包括IgE)、RF、CRP、ESR、ASO、直接和间接抗人球蛋白试验;
(3)如有条件,行尿蛋白成分分析,尿酸化功能检查,血尿渗透压检查,尿氨基酸检查。
3.如患者无禁忌,必要时行肾活检病理检查,明确病理类型,以指导治疗,估计预后。
4.1.7 (七)肾穿刺前准备。
3.加强对症支持治疗。
4.1.8 (八)肾穿刺病理检查。
1.麻醉方式:局麻。
2.术前准备:停用一切抗凝药物后,复查凝血功能正常;血红蛋白80g/L以上,血小板>80×109/L;血压控制在140/90mmHg以下。
3.术中用药:麻醉常规用药。
4.取材方式:经皮肾活检。
5.输血:视病情而定。
4.1.9 (九)药物选择。
2.根据肾活检病理诊断,确定治疗方案:
(2)肾间质有肉芽肿形成时,在糖皮质激素治疗的基础上,宜加用细胞毒药物;
(3)保护肾功能、对症支持治疗。
4.1.10 (十)出院标准。
1.临床病情改善。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
2.出现治疗相关的并发症如感染、血糖升高或肾穿刺并发症,需要住院处理。
3.虽然诊断为急性药物过敏性间质性肾炎,但出现持续少尿、肾功能持续恶化,需要替代治疗的患者,以及伴有严重感染、心力衰竭等严重并发症的患者,退出本路径。
4.2 二、急性药物过敏性间质性肾炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为急性药物过敏性间质性肾炎(ICD-10:N14)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7–14天
时间 | 住院第1天 | 住院第2–5天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 | □ 观察病情变化,及时与患方沟通 □ 根据情况调整基础用药 □ 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 肾脏病护理常规 □ 一级护理 □ 低盐饮食 □ 记出入量 □ 既往基础用药 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 患者既往基础用药 □ 酌情使用降压、利尿药 □ 对症支持治疗(维持内环境稳定、控制血压、保护肾功能、改善贫血等) 临时医嘱: □ 尿渗透压 |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教 □ 入院护理评估 | □ 肾穿刺术宣教 |
病情 记录 | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
时间 | 住院第6–10天 | 住院第11–13天 | 住院第14天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成肾穿刺术和病理诊断 □ 上级医师查房,结合病理诊断和临床表现,提出具体的治疗方案 □ 及时处理肾穿刺术并发症 □ 观察病情变化,及时与患方沟通 | □ 完成必要的其他专科会诊 □ 明确出院时间 | □ 完成出院记录、出院证明书、出院病历等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 根据病理诊断及临床表现给予相应的治疗 □ 处理肾穿刺术的并发症 □ 继续对症支持治疗 临时医嘱: □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 根据病理改变及病情给予相应的治疗 □ 继续对症支持治疗 临时医嘱: □ 重要的专科检查项目 | 出院医嘱: □ 预约门诊 □ 出院医嘱 □ 出院带药 □ 随访化验单 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者病情变化 □ 肾穿刺术后护理 □ 心理与生活护理 | □ 特殊治疗宣教 □ 避免感染 | □ 指导患者办理出院手续 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |