2 基本信息
《急性心包炎临床路径（2017年版）》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制（修）定，在中华医学会网站发布。
3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委持续推进临床路径管理工作，委托中华医学会组织专家制（修）定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站（网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
4.1 一、急性心包炎临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为急性心包炎（ICD-10：I30.902）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据2015年ESC心包疾病诊治指南。
4.1.2.1 1. 临床发作特点：
1） 胸痛：常位于胸骨后或心前区，可放射至颈部和背部，呈锐痛，偶可位于上腹部，也可呈钝痛或压榨性痛并放射至左上肢;或随每次心脏跳动而发生刺痛。疼痛多在卧位、咳嗽、深吸气时加重，前倾坐位时减轻。
2） 呼吸困难：为避免心包和胸膜疼痛而产生呼吸变浅变速。呼吸困难也可因发热、大量心包积液导致心腔压塞、邻近支气管、肺组织受压而加重，表现为面色苍白、烦躁不安、胸闷、大汗淋漓等。患者常采取坐位，身体前倾，这样，可使心包积液向下、向前移位以减轻其对心脏及邻近脏器的压迫，从而缓解症状。
3） 全身症状：可伴有潜在的全身疾病如结核、肿瘤、尿毒症所致的咳嗽、咳痰、贫血、体重下降等症状。
4.1.2.2 2. 临床体征：
1） 心包摩擦音：胸骨左缘3～4肋间、胸骨下段和剑突附近易听到。其强度受呼吸和体位影响，深吸气或前倾坐位摩擦音增强。可持续数小时、数天、数周不等。当心包内出现渗液，将两层心包完全分开时，心包摩擦音消失;
2） 心包积液：症状的出现与积液的量和速度有关，而与积液性质无关。当心包积液达200～300ml以上或积液迅速积聚时出现下列体征：
①心脏体征：心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大。心音轻而远，心率快。少数人在胸骨左缘3～4肋间可听到舒张早期额外音（心包叩击音）。
②左肺受压迫征象：大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现，称之为Ewart征。
③心脏压塞征象：表现为心动过速、心排量下降、发绀、呼吸困难、收缩压下降甚至休克。如积液为缓慢积聚过程，也可产生慢性心脏压塞征，表现为静脉压显着升高，颈静脉怒张和吸气时颈静脉扩张更明显，称Kussmaul征，常伴有肝大、腹水和下肢水肿。
④脉搏细弱、脉压减小、奇脉：由于动脉收缩压降低，舒张压变化不大所致。奇脉产生的原因主要是胸廓内的血流随呼吸运动而有明显改变所致，表现为吸气时动脉血压下降。
4.1.2.3 3.心电图（ECG）表现：
除aVR和V1导联外ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1导联ST段压低T波高耸直立，数天后，ST段回到等位线，T波开始变平坦，倒置，但不伴R波电压降低及病理性Q波。大量心包积液时可表现QRS波低电压，电交替。
4.1.2.4 4. 超声心动图检查：
诊断心包积液简便、安全、灵敏和可靠的无创性方法，也可提示有无心包粘连。
4.1.2.5 5. 急性心包炎的病因：
2） 自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿关节炎；心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺等。
5） 物理因素：外伤、放射性等。
4.1.2.6 6.急性心包炎诊断标准：
至少有以下4项中2项标准：
⑵心包摩擦音。
⑶心电图新出现的广泛ST段抬高或PR段压低，aVR和V1导联除外。
附加证据：炎症标志物的升高（如C反应蛋白，红细胞沉降率、白细胞计数）；心包炎症成像技术（心脏CT、心脏核磁共振检查）的证据。
4.1.3 （三）进入路径标准。
第一诊断为急性心包炎（ICD-10：I30.902）。
4.1.4 （四）标准住院日为2-3周。
4.1.5 （五）住院期间的检查项目。
4.1.5.1 1.必需的检查项目
（1）血常规；
（2）肝功能、肾功能、血沉、C-反应蛋白、血清心肌损伤标记物、甲状腺功能;
4.1.5.2 2.根据患者病情进行的检查项目
病原学检查：
（1）细菌性：血培养；
（2）结核性：结核菌素试验、T-SPOT.TB、结核PCR检查；
（3）病毒性：常见病毒如肠道病毒、腺病毒、细小病毒B19、疱疹病毒、EB病毒的聚合酶链反应基因组学检测；血丙肝病毒、人免疫缺陷病毒检测；
4.1.6 （六）治疗方案的选择。
1.抗炎治疗：急性心包炎可应用阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药物、秋水仙碱抗炎治疗。
2.针对病因治疗：病毒性心包炎可应用静脉免疫球蛋白、缬更昔洛韦治疗；结核性心包炎需要利福平、异烟肼、比嗪酰胺、乙胺丁醇等抗结核治疗；化脓性心包炎：应用有效抗生素；自身免疫性心包炎：应用免疫抑制剂。
3.心包腔内治疗：结核性心包炎：为降低缩窄性心包炎发生心包腔内注入尿激酶；化脓性心包炎：行心包切开引流，并进行心包腔内冲洗、可心包腔内注入溶栓药物。
5.心包切开、心包开窗：反复心包积液、心包填塞可行心包切开、心包开窗治疗。
4.1.7 （七）出院标准。
胸痛、呼吸困难症状缓解、心包积液得到控制、心包填塞症状缓解、无其它并发症。
4.1.8 （八）变异及原因分析。
4. 出现严重并发症。
4.2 二、急性心包炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性心包炎（ICD-10：130.902）
患者姓名： 性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期： 年月日 出院日期：年月日 标准住院日： 14-21 天
时间 | 住院第１天 | 住院第２天 | 住院第３天 |
诊 疗 工 作 | □ 心电监测 □ 完成病历及上级医师查房记录 | □ 继续生命体征监护 □ 观察症状及体征变化 □ 观察有无心电图变化 □ 心电监测 □ 完成病程记录、上级医师查房记录 | □ 继续生命体征监护 □ 心电监测 □ 评估初步治疗效果 □ 完成上级医师查房和病程记录 □ 继续和调整药物治疗 □ 根据病因选择相应治疗 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 急性心包炎护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 吸氧（必要时） □ 普食 □ 记录出入量、体重 临时医嘱： □ 根据病情 □ 血常规、尿常规， | 长期医嘱： □ 急性心包炎护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 吸氧（必要时） □ 普食 □ 记录出入量、体重 临时医嘱： □ 根据病情 | 长期医嘱： □ 急性心包炎护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 吸氧（必要时） □ 普食 □ 记录出入量、体重 □ 酌情病因治疗 临时医嘱： □ 根据病情 |
护理工作 | □ 生活与心理护理 | □ 生活与心理护理 | □ 生活与心理护理 |
□无□有，原因： | □无□有，原因： | □无□有，原因： | |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第4-10天 | 住院第11-15天 | 住院第16-21天 （出院日） |
诊 疗 工 作 | □ 继续生命体征监护 □ 心电监测 □ 评估初步治疗效果 □ 完成上级医师查房和病程记录 □ 继续或调整药物治疗 □ 根据病因选择相应治疗。 | □ 继续生命体征监护 □ 心电监测 □ 观察症状及体征变化 □ 完成病历、病程记录、上级医师查房记录 □ 继续治疗 | 通知患者和家属 □ 通知住院处 □ 完成病历书写 □ 将出院记录副本交给患者 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 急性心包炎护理常规 □ 一级护理 □ 吸氧 □ 普食 □ 记录出入量 □ 酌情病因治疗 临时医嘱： □ 根据病情 | 长期医嘱： □ 急性心包炎护理常规 □ 二级护理 □ 吸氧 □ 普食 □ 记录出入量 □ 酌情病因治疗 临时医嘱： | 出院医嘱： □ 注意事项 □ 出院带药 □ 门诊随诊 |
护理工作 | □ 生活与心理护理 | □ 生活与心理护理 | □ 帮助办理出院手续 □ 出院指导 |
□无 □有，原因： | □无 □有，原因： | □无 □有，原因： | |
护士 签名 | |||
签名 |
