2 基本信息
《急性化脓性阑尾炎临床路径(2010年版)》由卫生部于2010年11月30日《卫生部办公厅关于印发小儿外科专业12个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2010〕189号)印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2010〕189号
根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》的有关要求,我部继续推进临床路径管理试点工作,组织有关专家研究制定了先天性肠旋转不良、甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿、先天性胆管扩张症、急性化脓性阑尾炎、发育性髋脱位(2岁以上)、先天性马蹄内翻足、梅克尔憩室、肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水、肾母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)、先天性肛门直肠畸形(中低位)、先天性肌性斜颈和隐睾(睾丸可触及)等小儿外科12个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,并及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话:010-68792200、68792730
二○一○年十一月三十日
4 临床路径全文
4.1 一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为急性化脓性阑尾炎(ICD-10:K35.901)。
行阑尾切除术(ICD-9-CM-3:47.09)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。
1.临床表现:持续性右下腹痛,伴食欲减退、恶心或呕吐,可有发热。
2.腹部体检:右下腹有固定压痛,伴肌紧张。
3.实验室检查:血白细胞总数和中性粒细胞增多,尿便常规一般无异常,C反应蛋白可升高。
4.影像学检查:超声可显示阑尾肿胀,阑尾周围有渗出液积聚。必要时CT亦可用于检查。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。
行阑尾切除术(ICD-9-CM-3:47.09)。
4.1.4 (四)标准住院日为5–7天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备2–4小时。
必需的检查项目:
1.实验室检查:血常规、血型、C反应蛋白、凝血常规、尿便常规、肝肾功能、感染性疾病筛查;
2.胸片。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号),并结合患儿病情决定选择。
4.1.8 (八)手术日为入院第1天。
2.手术方式:阑尾切除术。
4.1.9 (九)术后住院恢复4–6天。
1.根据当时病情而定,可选择血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、超声等。
2.术后抗菌药物:根据病情及术前已用药物,可选择二代头孢类(如头孢呋辛)+甲硝锉或三代头孢类(如头孢噻肟)+甲硝唑,用药时间一般不超过3–5天。
4.1.10 (十)出院标准。
1.一般情况好。
2.切口无红肿、无渗出。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
视病变程度,如腹膜炎、腹腔渗出、切口感染、肠粘连等,处理及病程则有所变动。
4.2 二、急性化脓性阑尾炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为急性化脓性阑尾炎(ICD-10:K35.901)
行阑尾切除术(ICD-9-CM-3:47.09)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:____年____月____日 出院日期:____年____月____日 标准住院日:5–7 天
日期 | 住院第1天 (手术前) | 住院第1天 (手术后) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 完成病历 □ 完成上级医生查房记录 □ 完成首次病程记录 □ 开常规及特殊检查单 □ 确定手术时间 □ 与家属谈话,告知治疗计划及手术风险、可能的并发症,签定手术同意书及其他告知事项 | □ 完成手术记录 □ 完成术后记录 □ 完成术后医嘱 □ 切除组织给家属过目(必要时签字) |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 卫生宣教 □ 禁食 临时医嘱: □ 凝血常规 □ 尿常规 □ 便常规 □ 肝肾功能 □ 胸片 □ 心电图(必要时) □ 超声、CT(必要时) □ 抗菌药物应用 □ 胃肠减压(必要时) □ 手术医嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 禁食 □ 胃肠减压记量色(必要时) □ 抗菌药物应用 临时医嘱: □ 血常规(必要时) □ 术后至次日8AM液体电解质补充量 □ 切除组织送病理 □ 腹腔液体培养+药敏(必要时) |
主要 护理 工作 | □ 卫生护理 □ 执行各项医嘱 | □ 观察生命体征 □ 执行各项医嘱 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 □ 记录二便 □ 疼痛护理指导 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
日期 | 住院第2天 (术后第1天) | 住院第3天 (术后第2天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 检查伤口敷料有否渗出物 □ 了解所有化验报告 □ 修改医嘱 □ 完成病程记录 □ 向上级医生汇报 | □ 了解患儿的生命体征 □ 了解患儿各引流管引流量色 □ 了解患儿的进出量 □ 检查伤口敷料有否渗出物 □ 了解所有化验报告 □ 修改医嘱 □ 完成病程记录 □ 向上级医生汇报 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 进流食 □ 抗菌药物应用 临时医嘱: □ 补充累计额外丧失量液体及电解质 | 长期医嘱: □ 置普通病房 □ 半流质饮食 □ 抗菌药物应用 临时医嘱: □ 补充累计丧失量液体及电解质 |
主要 护理 工作 | □ 观察生命体征 □ 执行各项医嘱 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 □ 记录二便 □ 疼痛护理指导 | □ 观察生命体征 □ 执行各项医嘱 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 □ 记录二便 □ 疼痛护理指导 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
日期 | 住院第4天 (术后第3天) | 住院第5–7天 (术后第4–6天,出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 了解患儿的生命体征 □ 了解患儿的进出量 □ 检查伤口换敷料 □ 了解所有化验报告 □ 修改医嘱 □ 完成病程记录 □ 完成上级医生查房记录 | □ 了解患儿的进出量 □ 检查伤口敷料有否渗出物 □ 了解所有化验报告 □ 请示上级医生给予出院 □ 修改医嘱 □ 完成出院病程记录 □ 完成出院小结 □ 嘱咐家属注意事项 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 置普通病房 □ 半流质 □ 抗菌药物应用 □ 维持水、电解质平衡 临时医嘱: □ 补充累计丧失量液体及电解质 □ 伤口换药 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 半流质或普食 □ 停输液支持 □ 停抗菌药物 临时医嘱: □ 血常规(必要时) □ 腹部超声(必要时) □ 今日出院 □ 带药(必要时) □ 拆线或门诊拆线(提前出院时) |
主要 护理 工作 | □ 饮食护理 □ 观察生命体征 □ 执行各项医嘱 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 □ 记录二便 | □ 观察生命体征 □ 执行各项医嘱 □ 观察记录引流物 □ 记录二便 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
签名 |