1 概述
急性化脓性胃炎(acute purulent gastritis)指由化脓菌引起,以胃壁黏膜下层病变为主的急性感染性胃部疾患。亦称急性蜂窝织炎性胃炎或化脓性胃炎。由Cruveilher于1862年首先报道。本病多见于男性,男女之比约为3∶1,但自从广泛应用抗生素以来本病已罕见。急性化脓性胃炎通常表现为急性上腹部疼痛、发冷、发热、腹痛较重,坐位时疼痛减轻或缓解,常有恶心、呕吐,呕吐物常混有胆汁等症状。治疗成功的关键在于早期诊断,治疗措施主要包括应用适当足量的抗生素以控制感染,纠正休克,水与电解质紊乱,以及一般支持疗法等。外科治疗包括胃蜂窝织炎的引流术或部分胃切除术(切除病变)。
由于急性化脓性胃炎诊断困难,病人往往不能得到及时治疗,因此病死率颇高。近年来由于抗生素的应用,纠正休克,水和电解质紊乱治疗的改进,以及积极采用外科手术治疗。病死率已由原来的92%下降到33%。
4 别名
acute phlegmonous gastritis;急性蜂窝织炎性胃炎
8 急性化脓性胃炎的病因
化脓性胃炎是因为化脓菌侵犯胃壁所致。约70%的病原菌是溶血性链球菌,其次是金黄色葡萄球菌、肺炎球菌及大肠埃希杆菌。细菌侵入胃壁的途径可由:
1.因胃溃疡、慢性胃炎、胃憩室、胃癌、胃内异物等,使胃黏膜受损,咽下的致病菌直接由受损黏膜侵犯胃壁。
9 发病机制
9.1 发病部位
化脓性损害以胃远端1/2为常见,亦可遍及全胃,但很少超过幽门或贲门。病变部位主要在黏膜下层,并向黏膜及浆膜侧扩散,有时可出现穿孔。
9.2 病理改变
根据病变范围有弥漫型和局限型两种。
9.2.1 (1)弥漫型
临床多见。胃壁暗红色,呈弥漫性增厚,挤压胃壁时可见脓液流出。但很少超过贲门或幽门,严重者可出现胃腔扩张、胃壁穿孔等。
9.2.2 (2)局限型
多在胃窦部形成局限性脓肿。肉眼观察,可见胃黏膜充血,可有糜烂、溃疡、坏死及出血。显微镜下可见黏膜下层及肌层间质中血管充血,胃壁布满纤维性网眼结构,其中含有脓液,并有大量白细胞浸润。
10 急性化脓性胃炎的临床表现
通常表现为急性上腹部疼痛,发冷,发热,腹痛较重,多不放射,坐位时疼痛减轻或缓解,卧位时加重,为本病的特异症状,与胃穿孔有鉴别意义。常有恶心、呕吐,呕吐物常混有胆汁。随着病情的发展,体温可进一步升高,呕吐物可由脓性液变为脓血性液,虽不多见,但具有诊断价值。尚可出现腹胀、腹膜炎体征及黑便,亦可有腹泻及呕血和便血。病程后期可出现休克征象,与细菌毒素造成的感染中毒及失血、失液有关。在严重病例,发病的早期即出现末梢循环衰竭现象,在几小时之内死亡。腹部检查,腹部较膨隆,上腹部有明显的压痛,如病变侵及腹膜,可发生肌紧张及反跳痛。如炎性渗出液较多,可有炎性腹水,表现为移动性浊音阳性,但罕有大量腹水。肠鸣音早期亢进,以后则减弱或消失。
13 辅助检查
13.1 X线腹部平片
X线腹部平片显示胃扩张,胃壁内有气泡存在。
13.2 X线钡餐和胃镜检查
X线钡餐和胃镜检查一般应列为禁忌,以免引起胃穿孔。回顾性胃镜检查资料显示胃腔狭小,胃黏膜充血、增厚,黏膜表面脓苔附着,可伴有多发性溃疡。
13.3 B型超声检查
B超显示胃壁明显增厚。
14 急性化脓性胃炎的诊断
急性化脓性胃炎缺乏特异性的症状及体征,辅助检查亦很少特异性指标,故诊断困难。关键的问题是在急腹症时要考虑到化脓性胃炎的可能,再重点考虑以下几点,对诊断或许有所帮助。
1.常有慢性胃部疾患或长期胃部不适。
2.常有不洁饮食史或身体其他部位的感染性疾患。
4.一般腹膜炎时患者多不喜活动,而本病患者常躁动,坐位时疼痛较轻。
5.呕吐物多为脓性,以后可为脓血性。
15 鉴别诊断
15.1 溃疡病穿孔
溃疡病穿孔一般发病很急,突然上腹部痛很快波及全腹,早期体温不高,腹肌紧张及全腹压痛,反跳痛显著,腹部透视多可发现膈下游离气体,以上几点可与本病鉴别。
15.2 急性胆囊炎
急性胆囊炎虽有发冷、发热、上腹部痛,但腹肌紧张及压痛多局限上腹部,并且常伴有黄疸,而与本病有别。
15.3 急性胰腺炎
16 急性化脓性胃炎的治疗
急性化脓性胃炎治疗成功的关键在于早期诊断。治疗措施主要包括应用适当足量的抗生素以控制感染,纠正休克,水与电解质紊乱,以及一般支持疗法等。外科治疗包括胃蜂窝织炎的引流术或部分胃切除术(切除病变)。
16.1 非手术治疗
通过应用大剂量广谱抗生素及积极手术可提高存活率。当出现水、电解质及酸碱平衡紊乱或休克时,应积极纠正,同时加强输血、补液等一般支持疗法,大部分病例经保守治疗有望痊愈。
16.2 手术治疗
如保守治疗期间腹膜炎未减轻或反而加重,则认为是手术的适应证。手术方式有胃蜂窝织炎引流术及胃部分切除术。在患者病情许可的情况下以后者为宜。腹腔内应常规注入适量抗生素。如病灶切除及腹腔清理较彻底,可不放置引流。经综合治疗后的化脓性胃炎存活率近70%。
16.3 术后处理
需手术治疗的患者病程往往已为中晚期,病情较重,术后应注意以下情况:持续胃肠减压,保持引流通畅;监测生命体征,密切注意水、电解质及酸碱平衡;注意肾功能变化;继续应用大剂量广谱抗生素;加强营养支持,条件允许应给予静脉营养。