2 基本信息
《急性单纯性阑尾炎临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年6月30日《卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕111号)印发。
3 发布通知
卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2009〕111号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范临床诊疗行为,保证医疗质量和医疗安全,我部组织有关专家研究制定了急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障等8个病种的临床路径。现印发给你们,供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。
二○○九年六月三十日
4 临床路径全文
4.1 一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35.1/K35.9)
行阑尾切除术(ICD9CM-3:47.09)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
2.体格检查:体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验;
3.实验室检查:血常规、尿常规,如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶;
4.辅助检查:腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等;有右下腹包块者行腹部超声检查,有无阑尾周围炎或脓肿形成;
5.鉴别诊断:疑似右侧输尿管结石时,请泌尿外科会诊;疑似妇科疾病时,请妇科会诊。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.诊断明确者,建议手术治疗;
2.对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),要向患者或家属详细交待病情;如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗;
3.对于有明确手术禁忌证者,予抗炎保守治疗。
4.1.4 (四)标准住院日为≤7天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD10:K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码;
3.如患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,亦可进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)1 天,所必须的检查项目。
1.血常规、尿常规;
4.心电图;
5.其他根据病情需要而定:如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药;
2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时;
3.如手术时间超过4小时,加用1次;
4.无特殊情况,术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。
4.1.8 (八)手术日为住院当天。
2.手术方式:顺行或逆行切除阑尾。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤7天。
1.术后回病房平卧6小时,继续补液抗炎治疗;
3.术后2-3天切口换药。如发现切口感染,及时进行局部处理;
4.术后复查血常规。
4.1.10 (十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
1. 患者一般情况良好,恢复正常饮食;
3.切口愈合良好(可在门诊拆线)。
4.1.11 (十一)有无变异及原因分析。
1.对于阑尾周围脓肿形成者,先予抗炎治疗;如病情不能控制,行脓肿引流手术,或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术;必要时行Ⅱ期阑尾切除术,术前准备同前。
2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症,导致围手术期住院时间延长与费用增加。
3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加。
4.2 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为 急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35.1/ K35.9)
行急诊阑尾切除术(ICD9CM-3:47.09)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:≤7天
时间 | 住院第1天(急诊手术) | 住院第2天(术后第1天) | 住院第3天(术后第2天) | ||||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史,体格检查 □ 书写病历 □ 上级医师、术者查房 □ 制定治疗方案 □ 交代病情、签署手术知情同意书 □ 通知手术室,急诊手术 | □ 上级医师查房 □ 汇总辅助检查结果 □ 完成术后第1天病程记录 □ 观察肠功能恢复情况 | □ 观察切口情况 □ 完成术后第2天病程记录 | ||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ Ⅰ级护理 临时医嘱: □ 术前禁食水 □ 急查血、尿常规(如门诊未查) □ 肝肾功能 □ 感染性疾病筛查 □ 心电图 □ 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片 | 长期医嘱: □ Ⅱ级护理 □ 术后半流食 | 长期医嘱: □ Ⅱ级护理 □ 术后半流食 临时医嘱: | ||||||
主要 护理 工作 | □ 术前准备 □ 术前宣教 | □ 观察患者病情变化 | □ 饮食指导 | ||||||
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||||
护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
签名 |