3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
4.1 一、酒精性肝炎临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为酒精性肝炎(ICD-10:K70.101)
4.1.2 (二)诊断依据。
参照酒精性肝病诊疗指南(《临床肝胆病杂志》,2010,26(3):229-232),《实用内科学(第14版)》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社)及《2012年欧洲肝病学会酒精性肝病处理指南》。
1. 有长期饮酒史,折合成乙醇量男性每日≥40 g,女性每日≥20 g;或2周内有大量饮酒史,每日≥80 g;
2. 临床表现:有乏力、纳差、体重下降、肝区隐痛等非特异性症状及体征;病情加重者可出现肝硬化体征;
3. 血生化检查:AST、ALT、GGT、TBil、PT和MCV可有升高;
凡具备以上第1、2、5项,以及第3或第4项中任何一项者即可诊断为酒精性肝病。
4.1.3 (三)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K70.101 酒精性肝炎的患者。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.4 (四)标准住院日。
标准住院日为14日
4.1.5 (五)住院期间的检查项目。
4.1.5.1 1.必需的检查项目
(1)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、肝炎病毒标志物、自身抗体、肿瘤抗原标志物(AFP、CA199)、血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(3)腹部CT检查/上腹部MR
4.1.5.2 2.根据患者病情进行的检查项目
(1)T-spot
4.1.6 (六)治疗方案的选择。
1.一般治疗:戒酒和营养支持。
2.药物治疗:Maddrey指数>32,伴或不伴肝性脑病,无糖皮质激素禁忌症,可考虑给予4周疗程的泼尼松龙;激素治疗1周后进行Lille模型评估,评分>0.45提示糖皮质激素治疗预后不良,>0.56则提示应结束糖皮质激素的治疗;其他药物包括美他多辛、腺苷蛋氨酸、多心磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、水飞蓟素类、还原性谷胱甘肽等;细菌感者使用抗生素。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
无
4.1.8 (八)手术日。
无
4.1.9 (九)术后恢复。
无
4.1.10 (十)出院标准。
明确诊断,排除其他疾病。症状消失或减轻。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.检查后发现为其他病因所致肝功能损害,出路径或进入相关路径。
2.合并肝脏恶性肿瘤或为酒精性肝硬化失代偿期,出路径或进入相关路径。
3.合并其他疾病,导致住院时间延长。
4.2 二、胆汁淤积性黄疸临床路径表单
适用对象:第一诊断酒精性肝炎_(ICD-10:K70.101);
患者姓名 性别年龄门诊号住院号
住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日10-14天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 |
诊 疗 工 作 | □ 完成询问病史和体格检查 □ 完成入院病历及首次病程记录 □ 制订初步治疗方案 □ 药物治疗 | □ 上级医师查房并记录,确定进一步诊疗方案 □ 向患者及家属初步交代病情 □ 进行MDF评分 □ 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 保肝基础药物治疗 临时医嘱: □ 血、尿、大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、CA199、肝炎病毒标志物、自身抗体、Tspot □ 其他检查(酌情) | 长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 保肝基础药物治疗 临时医嘱: □ 白蛋白静滴(必要时) □ 其他检查(酌情) |
护理 工作 | □ 二级护理 □ 入院护理评估(包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估以及内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估) □ 遵医嘱留取静脉血化验 □ 心理支持 | □ 二级护理 □ 心理和生活护理 □ 指导并监督患者戒酒 □ 观察患者病情变化:注意酒精戒断神志变化等,发现异常及时向医师汇报并记录 □ 药物指导、遵医嘱给药 □ 检查指导(必要时) |
□无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | |
护士 签名 | ||
签名 |
时间 | 住院第3-4天 | 住院第8-11天 | 住院第12-14天 |
诊 疗 工 作 | □ 完成上级医师查房记录及各类病历记录 □ 向患者及家属交代病情变化 | □ 联合其他药物治疗 □ 完成上级医师查房记录及各类病历记录 □ 必要时请相关科室协助治疗 | □ 通知患者及其家属出院 □ 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 □ 若患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 保肝药及其他药物(必要时)调整 □ 泼尼松龙40mg口服 □ 同时给予胃黏膜保护剂及钙剂 临时医嘱: □ 根据病情下达 | 长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 其他药物的应用及调整 □ 并发症治疗方案及药物的调整 临时医嘱: □ 根据病情下达 | 出院医嘱: □ 戒酒 □ 出院带药 □ 泼尼松龙40mg口服共4周 □ 门诊随诊 |
护理 工作 | □ 二级护理 □ 基本生活和心理护理 □ 指导并监督患者进行戒酒 □ 必要时遵医嘱留取静脉血化验 | □ 二级护理 □ 基本生活和心理护理 □ 药物指导,遵医嘱给药 | □ 出院指导(自我护理、饮食内容、嘱戒酒) □ 嘱患者定期随诊 □ 指导患者办理出院手续、交费等事宜 |
□无□有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | |
护士 签名 | |||
签名 |