2 基本信息
《脊髓脊膜膨出临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、脊髓脊膜膨出临床路径准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为脊髓脊膜膨出(一般合并脊髓栓系综合征 ICD-10:Q06.803)
行后正中入路脊髓脊膜膨出探查修补术(ICD-9-CM-3:03.6 04+00.9401)。
4.1.2 (二)诊断依据。
1.临床表现:
(1)多为先天性疾病,为神经管发育不全的一种,多发生在腰骶部,常合并其它畸形,如脊髓栓系,通常出生即有,进展相对缓慢,多呈进行性加重;
(2)脊柱部位皮肤异常:后正中部位出现异常皮肤隆起,皮下脂肪堆积,腰骶部可多表现为腰骶部皮肤出现小的凹陷、皮肤窦道,局部多毛或皮毛窦,腰部中线部位血管瘤,不对称臀裂等;
(3)疼痛:为成年人最常见的症状。特点是后背痛,并向单侧或双侧下肢放射,无皮肤节段分布的特点。范围可包括直肠肛门部、臀中部、会阴区、腰背部和下肢。下肢疼痛常分布广泛,超过单一神经根支配区,也有单侧根性分布;
(4)感觉障碍:主要是皮肤麻木或感觉减退。患者少有明显的感觉障碍平面。此外,由于神经营养状况不佳,部分腰骶部脊髓脊膜膨出患者常合并难以愈合的足部或会阴部溃疡。
(5)运动功能障碍,常表现为单侧或下肢无力和步行困难。运动功能最常受累部位是踝部,而近端肌群一般不受累。
(6)膀胱和直肠功能障碍:膀胱功能障碍包括遗尿、尿频、尿急、尿失禁和尿潴留, 常有频繁尿路感染。严重的可以合并肾功能损害。直肠功能障碍多表现为便秘,少数可有大便失禁;
(7)肌肉骨骼畸形:足畸形是最常见的肌肉骨骼畸形,如双足不对称、高弓内翻足、鹰爪趾等。此外,脊柱侧弯和脊柱前凸畸形也较为常见。
2.辅助检查:
(1)腰骶部MRI;
(2)腰骶部CT;
(3)X线平片;
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
1.临床诊断为脊髓脊膜膨出,出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗。根据病变的具体部位,行后正中入路脊髓脊膜膨出探查修补术。
2.手术风险较大者(高危婴儿、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。
4.1.4 (四)标准住院日为≤14天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合脊髓脊膜膨出
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备3天。
1.必需的检查项目:
(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(4)MRI检查,包括增强扫描;
(5)肌电图(含括约肌功能)、体感及运动诱发电位检查,进行神经功能评估。
2.根据患者病情,行术前X线定位片检查,必要时行心、肺功能检查及脊柱CT检查。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。
4.1.8 (八)手术日为入院第4天。
2.手术方式:后正中入路脊膜脊髓膨出探查修补术。通常需行终丝切断、神经根松解及切除合并的脂肪瘤等;
3.手术置入物:脊柱及椎板固定材料,硬脊膜修复材料及脊柱膜防粘连(脊柱膜)材料;
4.1.9 (九)术后住院恢复10天。
1.术后必须复查的检查项目:MRI、脊柱CT, 肌电图、体感及运动诱发电位,血常规、尿常规,肝肾功能、电解质、血糖。
3.术后应用脊柱外固定支具(1-3个月)。
4.1.10 (十)出院标准。
1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.术后继发切口脑脊液漏等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。
2.术后切口感染、中枢神经系统感染,术后渗液和神经功能障碍等,导致住院时间延长与费用增加。
3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。
4.2 二、脊髓脊膜膨出临床路径表单
适用对象:第一诊断为脊髓脊膜膨出(ICD-10:Q06.803)
行后正中入路脊髓岌膜膨出探查修补术(ICD-9-CM-3:03.6 04+00.9401)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤16天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主要诊疗工作 | o 询问病史及体格检查 o 完成病历书写 o 初步确定手术方式和日期 | o 完成相关科室会诊 o 上级医师查房 o 完成术前准备与术前评估 o 预约术中电生理监测 | o 术前讨论 o 完成术前准备与术前评估 o 完成术前小结,术前讨论记录 o 向患者和家属交代围手术期注意事项,签署手术同意书、自费协议书、输血同意书、委托书 o 完成术前定位标记 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 o 饮食 o 患者既往基础用药 临时医嘱: o MRI检查 o 肌电图 o 体感及运动诱发电位 | 长期医嘱: o 一级护理 o 饮食 o 患者既往基础用药 临时医嘱: o 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 o 饮食 o 患者既往基础用药 临时医嘱: o 备皮(颈部病变酌情剃头) o 抗菌药物皮试 o 术前禁食水 o 其他特殊医嘱 o 术前禁食水 o 定位X线平片 |
主要护理工作 | o 入院评估,完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字 o 遵医嘱给药 o 观察患者一般状况 o 观察神经系统状况 o 协助完成手术前检查 o 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。 | o 观察患者一般状况 o 观察神经系统状况 o 遵医嘱给药 o 遵医嘱完成手术前化验标本留取 o 协助完成手术前检查 o 心理护理及基础护理 | o 观察患者一般状况 o 观察神经系统状况 o 术前宣教 o 完成术前准备 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 协助完成手术前检查 o 心理护理及基础护理 o 完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第4天 (手术日) | 住院第5天 (术后第1天) | 住院第6天 (术后第2天) |
主要诊疗工作 | o 行全麻下病变探查修补术及终丝切断、神经根松解、脂肪瘤切除术等 o 术中电生理监测 o 术者完成手术记录 o 完成术后病程 o 上级医师查房 o 观察术后病情变化 | o 完成病程记录 o 根据引流情况决定是否拔除引流 | o 完成病程记录 o 根据引流情况决定是否拔除引流 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 o 禁食水 o 保留导尿 o 术中用抗菌药物 o 补液治疗 临时医嘱: o 根据病情需要下达相应医嘱 o 镇痛,止吐等 o 接引流(术中置放引流者) | 长期医嘱: o 一级护理 o 流食 临时医嘱: o 镇痛 o 补液(酌情) o 拔除引流管(如术中置放) | 长期医嘱: o 一级护理 o 流食/半流食 临时医嘱: o 镇痛 o 补液(酌情) o 拔除引流管(如术中置放) |
主要护理工作 | o 观察患者一般状况 o 有引流者观察引流性质、引流量 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 完成护理记录 | o 观察患者一般状况 o 有引流者观察引流性质、引流量 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 完成护理记录 | o 观察患者一般状况 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第7天 (术后第3天) | 住院第8天 (术后第4天) | 住院第9天 (术后第5天) | 住院第10天 (术后第6天) |
主要诊疗工作 | o 完成病程记录 o 调整激素用量,逐渐减量 o 根据情况停用抗菌药物 | o 注意病情变化 o 完成病程记录 o 激素减量或停药 | o 完成病程记录 o 停用激素 | o 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 o 半流食/普食 临时医嘱: o 换药 o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 o 普食 临时医嘱: o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 o 普食 临时医嘱: o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 o 普食 临时医嘱: |
主要护理工作 | o 观察患者一般状况 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 完成术后宣教及用药指导 o 完成护理记录 o 指导术后功能锻炼 | o 观察患者一般状况 o 观察手术切口敷料情况 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 指导术后功能锻炼 | o 观察患者一般状况 o 观察手术切口敷料情况 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 指导术后功能锻炼 | o 观察患者一般状况 o 观察手术切口敷料情况 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 指导术后功能锻炼 |
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |
时间 | 住院第11天 (术后第7天) | 住院第12天 (术后第8天) | 住院第13天 (术后第9天) | 住院第14天 (术后第10天) |
主要诊疗工作 | o 注意病情变化 o 完成病程记录 | o 完成病程记录 o 复查术后MRI | o 完成病程记录 | o 确定患者能否出院 o 开出院诊断书 o 完成出院记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 o 普食 临时医嘱: o 换药 | 长期医嘱: o 二级护理 o 普食 临时医嘱: o MRI o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱: o 三级护理 o 普食 临时医嘱: o 可行电生理检查 o 根据病情需要下达相应医嘱 | 出院医嘱: o 出院带药 o 康复治疗(酌情) o 残余肿瘤放射治疗(酌情) |
主要护理工作 | o 观察患者一般状况 o 观察手术切口敷料情况 o 遵医嘱协助完成化验检查 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 指导术后功能锻炼 | o 观察患者一般状况 o 观察手术切口敷料情况 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 指导术后功能锻炼 | o 观察患者一般状况 o 观察手术切口敷料情况 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 进行出院指导 o 指导术后功能锻炼 | o 完成出院指导 o 指导患者办理出院手续 o 完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |