5 概述
目前采用食管癌切除食管胃颈部吻合术者逐渐增多,颈部吻合不仅使食管切除长度增加,减少了食管断端癌细胞残存的机会,而且即使发生吻合口瘘也易于处理,不致危及生命。常用的颈部吻合方法有:①经左胸食管切除、左颈部食管胃吻合;②经右胸食管切除、右颈部食管胃吻合术;③非开胸食管切除、食管胃颈部吻合术;④经颈、胸骨劈开及腹部径路食管胃吻合;⑤Kirschner手术。
7 术前准备
1.加强营养,给予高脂肪、高蛋白饮食。由于有下咽困难,常常影响患者的全身状况。少数患者在完成术前放疗使梗阻解除之后,2周之内能增加体重2~3kg。
2.帮助患者增加活动量以增强体质,练习在床上小便及有效的咳嗽。
5.术前1d准备颈部皮肤。
9 手术步骤
9.1 1.切口
左胸后外侧切口及左颈部胸锁乳突肌前缘切口(图5.6.6.4.1-1),若肿瘤位于胸廓入口以上的颈段食管,可先做左颈部切口探查。
9.2 2.先经左胸探查者,切开纵隔胸膜探查肿瘤
如肿瘤位于主动脉弓后,分离有困难时,可将主动脉弓后部及降主动脉部分游离,并用布带轻轻向前牵拉,可显露主动脉弓后段食管,不仅有利于肿瘤的分离切除,若遇奇静脉或胸导管损伤,也易于处理。肿瘤及胸内食管游离后,即切开左侧膈肌,游离胃。由于胃上提至颈部吻合,需将胃全部游离,必要时可将幽门及十二指肠后腹膜作适当游离。为预防术后发生胃排空障碍,可行幽门成形或幽门肌层切开。于贲门部切断食管,两残端用碘酒,乙醇拭净后,食管端套入橡皮套结扎,贲门口缝合关闭。胃底最高位缝合2~3针牵引线,最好用不同颜色丝线缝合,以便作胃的前后方向标志,避免由胸腔拉出时胃扭转。食管床,腹腔彻底止血,暂停胸内操作。
9.3 3.左颈部切口
上起甲状软骨平面,下至胸骨切迹上缘。切开皮肤、颈阔肌,将胸锁乳突肌向后外牵拉,分离切断肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌,甲状腺和气管向内侧牵拉,颈总动脉向外牵拉,显露及游离出颈段食管,左手经胸部,右手经颈部会合,将食管游离并从颈部引出。食管向上游离至足够长度,扩大胸廓入口,以能容纳3个手指的宽度为宜。
9.4 4.胃底部拉至颈部切口
可用组织钳夹持牵引(图5.6.6.4.1-2),在超过肿瘤上方至少5cm处,用大直角钳钳夹切断食管,移去食管切除部分,进行食管胃吻合。在距食管残端1.5cm处,食管后壁肌层及胃浆肌层间断横排缝合3~4针(图5.6.6.4.1-3),胃距浆肌层缝合1.5cm处作2.5~3cm横切口,间断全层缝合食管胃后壁及前壁(图5.6.6.4.1-4)。前壁肌层间断缝合3~4针包埋(图5.6.6.4.1-5),若胃松弛不够,前壁可不作浆肌层包埋。胃前壁与胸廓入口处缝2~3针,使颈部切口与胸腔隔开。颈部切口放置橡皮引流,肌层、皮肤稀松缝合。胸部处理与“左侧开胸食管癌切除胸内食管吻合术”相同。