2 基本信息
《经内镜胆管支架置入术临床路径(2011年版)》由卫生部于2011年5月9日《卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2011〕70号)印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2011〕70号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》(国办发〔2011〕8号)有关要求,根据临床路径管理试点工作的整体部署,我部继续组织有关专家研究制定了贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术、肝硬化并发肝性脑病、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)、经内镜胆管支架置入术、溃疡性结肠炎(中度)、上消化道出血、十二指肠溃疡出血、胃溃疡合并出血(药物治疗)和内镜下胃息肉切除术等消化内科9个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话:010-68792826、68792730
二○一一年五月九日
4 临床路径全文
4.1 一、经内镜胆管支架置入术临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为胆管狭窄、梗阻、闭塞(ICD-10:K83.1)。
行内镜胆管支架置入术(ICD-9-CM-3:51.87)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《消化内镜学》(李益农、陆星华主编,科学出版社,2004年,第二版)和《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年,第12版)。
1.病史及体格检查。
2.实验室检查提示梗阻性黄疸,或GGT和ALP升高,或肿瘤标记物(如CA19-9、CA242和CEA)升高。
(1)胆管狭窄(包括良性和恶性狭窄);
(3)壶腹周围占位,肝内外胆管扩张(壶腹癌、十二指肠乳头癌和胰头癌)。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《消化内镜学》(李益农、陆星华主编,科学出版社,2004年,第二版)和《美国消化内镜学会关于内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)对胆管和胰腺疾病诊治的指南》(Gastrointestinal Endoscopy,2005,62(1):1–8)。
1.患者情况不适合、不耐受外科手术治疗或存在外科手术治疗禁忌症。
2.患者本人及家属有内镜下介入治疗的意愿。
3.年龄<65岁,且无其他重要脏器功能障碍者。
5.无碘过敏。
4.1.4 (四)标准住院日为7–10日。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K83.1胆管狭窄、梗阻、闭塞疾病编码。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)明确诊断及入院常规检查需2–3天(工作日)。
1.必需的检查项目:
(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指标筛查(乙型、丙型肝炎,HIV,梅毒)、肿瘤标记物筛查(如CEA,CA19–9,CA242);
(4)碘过敏试验;
2.根据病情必要时行腹部CT或MRI(MRCP)。
4.1.7 (七)治疗开始于明确诊断第1–2天。
4.1.8 (八)治疗方案与药物选择。
1.碘过敏试验阴性者,使用泛影葡胺造影;碘过敏试验阳性者,选用有机碘造影剂。
4.根据病变情况选择合适的胆道支架,必要时胆道支架置入前进行乳头括约肌切开或扩张。
5.术后密切监测血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶,根据病情选择使用覆盖G-杆菌和厌氧菌的广谱抗生素。必要时腹部平片或上腹部CT检查。
4.1.9 (九)出院标准。
1.经治疗后患者症状、体征好转,胆红素水平明显下降,其他常规检验指标基本正常。
2.无操作相关并发症。
4.1.10 (十)变异及原因分析。
1.出现操作相关并发症(如注射性/ERCP)胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外等)进入其他相应路径。
2.如年龄>65岁,且伴有其他重要脏器功能障碍进入相应路径。
3.经内镜胆管支架置入术操作失败则退出该路径。
4.2 二、经内镜胆管支架置入术临床路径表单
适用对象:第一诊断为胆管狭窄、梗阻、闭塞(ICD-10:K83.1)
行内镜胆管支架置入术(ICD-9-CM-3:51.87)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7–10 天
日期 | 住院第1天 | 住院第2–3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 初步确定诊断 □ 对症支持治疗 □ 完善ERCP术前准备 | □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 追查入院检查结果 □ 根据检查结果进行鉴别诊断,判断是否需要完善进一步检查和合并其他疾病 □ 继续对症支持治疗 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 患者家属签署经内镜胆管支架置入术同意书 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 一级护理 □ 低脂普食 □ 对症支持治疗 □ 患者既往基础用药 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指标检查、肿瘤标记物筛查 □ 其他医嘱 | 长期医嘱: □ 继续对症支持治疗 □ 根据检查结果调整治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 必要时腹部CT或MRI(MRCP) □ 必要时复查胆红素 □ 碘过敏试验 □ 其他医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 □ 宣教 | □ 观察患者病情变化 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
日期 | 住院第3–4天 (经内镜胆管支架置入术当日) | 住院第4–5天 (术后第1天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ ERCP及经内镜胆管支架置入术 □ 术后严密观察患者病情变化 □ 完成病程记录 | □ 上级医师查房 □ 术后继续严密观察患者病情变化 □ 出现并发症应转入其他路径 □ 根据检查结果调整术后治疗 □ 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 禁食水 □ 特级护理 □ 根据病情确定是否应用抗生素 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 必要时复查血常规 □ 必要时复查胆红素、胆管酶 □ 术后即刻、2小时、6小时和24小时监测淀粉酶和脂肪酶(有条件),必要时再次复查 □ 必要时立位腹平片或腹部CT检查 □ 对症支持 □ 其他医嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 根据病情由禁食水向清流食过渡 □ 根据病情确定是否继续应用抗生素 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 复查血常规 □ 对症支持 □ 其他医嘱 |
主要 护理 工作 | □ ERCP术后护理常规 □ 术后严密观察患者病情变化 | □ 继续严密观察患者病情变化 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |