8 禁忌症
1.扩展到鼻咽、海绵窦或颅中窝的肿瘤,有时需要联合几种外科途径,甚至联合各种手术显露法仍未能包括肿瘤扩展的区域者。
2.未分化癌或累及大脑或视交叉,或已转移至颈淋巴结且通常已周身转移的腺样囊性癌,由于它们的生物学行为,极少值得做外科切除。已明确有周身转移的病人,不考虑再作颅面切除。
11 手术步骤
11.1 1.冠状切口
暂时放回冠状切口的皮瓣。
11.2 2.鼻旁切口
用加有1∶500000肾上腺素的局麻药液作浸润麻醉,并用含0.25%新福林液的棉球填塞鼻腔,可减少出血。如需同时切除眼眶和上颌骨,鼻旁切口应向下延长,切开上唇(图10.15.2.2-4,10.15.2.2-5)。
如果增加对侧筛窦切除的外切口,则可将整个鼻顶和双侧筛窦整块切除。
11.3 3.翻开颊瓣
11.4 4.剥离眶骨膜
围绕泪囊、眶的上内及眶底剥离眶骨膜。分出前筛动脉和后筛动脉,剪断、结扎或电烙。
11.5 5.骨切开
根据病变的类型、程度和部位,作通过或围绕上颌窦或眼眶的骨切开。图10.15.2.2-6:A包括两侧筛窦的中线截骨块;B包括眼眶和上颌骨的前颅底截骨块。
11.6 6.颅前窝骨切开
从颅内向后推开脑组织后,由面部途径在直视下作颅前窝的截骨。用直的和弯的骨刀和骨凿沿着视神经作骨切开,后面到蝶骨。图10.15.2.2-7:A包括两侧筛窦的前颅底切除;B包括眼眶和上颌骨的前颅底扩大切除;C从颅内用骨凿作后面骨切开的矢状面观。
11.7 7.取下切除标本
将标本松动后,用弯剪剪开软组织附丽。用骨锉锉平骨缘,去除所有显露的窦腔黏膜。
11.8 8.修复硬脑膜
如硬脑膜已被切除或有大的撕裂,尤其在中线部位,用骨膜或颞筋膜修复。
11.9 9.帽状腱膜骨膜瓣
如硬脑膜不可能用移植物关闭缺损时,则在翻起的冠状瓣的腹面形成1个帽状腱膜骨膜瓣,向下翻至眶上血管的平面(图10.15.2.2-8~10.15.2.2-11)。将这个瓣既放在颅侧又在面侧,在外侧覆盖眼眶,在后面延伸到蝶骨颅侧的表面(图10.15.2.2-12)。此瓣也有助于消灭额窦区的潜在无效腔,并阻隔额部游离骨瓣,使骨瓣不致暴露于鼻腔或窦腔(图10.15.2.2-13)。
11.10 10.鼻腔填塞
用油纱布条填塞鼻腔,填塞的方向是从后上到前下;1周后经鼻抽除填塞纱条。如作了上颌骨截除,则应戴腭护板,维持2周。
11.11 11.关闭伤口
分3层缝合面部伤口,并作内眦韧带再附着术(图10.15.2.2-14,10.15.2.2-15)。
沿额骨切口缘钻孔,将硬脑膜作钉在上面的缝合,使硬脑膜向上对着额骨的内面,以预防硬膜外血肿。在额骨瓣上也作相应的钻孔,并用丝线缝合。
面部切口的关闭包括泪囊的袋形缝合,用硅胶管插入上下泪小管,至少需留置6周。