7 概述
经腹肾切除术用于肾母细胞瘤的手术治疗。 肾母细胞瘤是儿童最常见的腹膜后恶性肿瘤之一,居小儿腹部恶性肿瘤的第2位。肿瘤好发于婴幼儿,据报道2岁以下约占44%,5岁以下约占75.5%,而90%的病例见于7岁之前,男女比例为1∶1(图12.19.1.1.1-0-1,12.19.1.1.1-0-2)。
肾母细胞瘤是胚胎发育过程中残留胚胎性肾组织衍变而成,这点也可以从肾母细胞瘤的组织学特点来证明。肿瘤内组织分化不全,部分仍保留原始的肾胚基。瘤内可有原始骨组织、横纹肌组织,脂肪组织等也是原始肾胚基不正常的分化产物,而不是异位肾基所形成。
近年来基因学研究发现该肿瘤组织约有50%染色体11p13有缺失或改变。不论有无遗传性的肾母细胞瘤常显示染色体11p13~15位点上不同的等位基因减少,而未分化型或称间变型肿瘤细胞则可发现复杂的染色体片段有变位现象。
肾母细胞瘤可生长在肾脏的任何部位,也有肾外肾母细胞瘤报道。位于肾内的肿瘤大小不等,肿瘤早期为一光滑的结节,逐渐长大后衍变为分叶状或囊性变。肿瘤表面可有菲薄的包膜,有时包膜可为厚而坚实的纤维组织所替代,肿瘤生长过快时,因血液供应障碍可发生出血、坏死及液化。肿瘤破坏并压迫肾组织使肾盂肾盏变形。有时肿瘤可侵入肾盂向输尿管发展引起梗阻及血尿(图12.19.1.1.1-0-3)。
肿瘤继续发展突破肾包膜广泛浸润肾周围组织和器官。肿瘤经淋巴系统转移至肾门,腹主动脉淋巴结,也可形成瘤栓沿肾静脉向下腔静脉伸延,甚至有报道瘤栓可一直蔓延至右心房。
显微镜检查可见小的未分化的梭形细胞、方形上皮细胞,有时可见平滑肌、横纹肌、脂肪、软骨以及血管组织,甚至可见由不成熟组织构成的假性肾小球及肾小管组织。肾母细胞瘤的不同结构与治疗和预后有密切关系(图12.19.1.1.1-0-4)。根据美国国际肾母细胞瘤研究组织NWTS 1978年提出肾母细胞瘤以上皮、间叶,胚芽3种基本组织成分及细胞分化或间变程度为基础的组织学分类方案(NWTS-1)。肿瘤组织中3种基本组织成分之一占65%以上则根据主要组织成分定为上皮型、间叶型和胚芽型;如3种成分均未达到65%,则定为混合型。以上各型肿瘤细胞具有间变者归入未分化型或间变型。间变型的诊断标准为:①间变肿瘤细胞核大于相邻的同类肿瘤细胞核直径的3倍;②大细胞核染色质明显增多;③有多极核分裂象。
NWTS-2根据组织分型与预后关系将肾母细胞瘤分为两大类:①预后好的组织结构(favorable histology),其中包括上皮型、间叶型、胚芽型和混合型;②预后差的组织结构(unfavorable histology),包括间变型、肾透明细胞肉瘤(clear cell sarcoma of kidney)和肾恶性横纹肌样瘤(malignant rhabdoid tumor of kidney)或称肾恶性横纹肌样瘤,并非来源于后肾胚基,故不属于肾母细胞瘤范畴。
现NWTS-4已将肾恶性杆状细胞瘤除外,将肾透明细胞肉瘤与肾母细胞瘤分开讨论。
1997年6月NWTS-5提出决定形态学因素是有无弥漫性间变细胞的存在。此外肿瘤包膜是否完整,肾血管内瘤栓及区域淋巴结转移等情况影响肿瘤治疗的全过程包括预后。
肿瘤分期直接影响肾母细胞瘤的治疗,NWTS做了大量病例分析后统一制定了肿瘤临床分期,NWTS-3开始将淋巴结转移归入Ⅲ期。
Ⅰ期:肿瘤局限于肾内,能完整切除,肾脏包膜完整,术前及术中无破溃,切除之边缘无肿瘤残存。
Ⅱ期:肿瘤已扩散至肾外,但瘤肾能完整切除;或肿瘤浸润至肾包膜外达肾周围软组织;肾外血管内有瘤栓或血管被肿瘤浸润;或在手术中瘤组织破溃溢出,但仅限于肾窝内;或术前做过活检。以上各种情况肿瘤切除无残存。
Ⅲ期:肾门及主动脉旁有淋巴结转移,腹部有非血源性转移,腹腔内或腹膜后有广泛的肿瘤浸润;肉眼和镜下肿瘤切除边缘有瘤组织残存;或由于肿瘤浸润至重要组织或器官而未能完全切净。
Ⅳ期:肿瘤有血源性转移,如肝、肺、骨、脑等(图12.19.1.1.1-0-5)。
Ⅴ期:双肾肾母细胞瘤,每侧可按上述标准进行分期。
治疗:目前对肾母细胞瘤的治疗多采取配合化疗和放疗的综合治疗方案。具体的治疗方案国内与欧洲、美洲的略有不同,目前在国际上采用的NWTS-4方案可作为治疗的参考方案(图12.19.1.1.1-1)。
8 适应症
肾母细胞瘤一经确诊,均应考虑手术治疗。欧洲ISPO(International Society of Pediatric Oncology)强调对大于6个月的肾母细胞瘤病儿术前化疗4~8周,而不必等待病理组织学结果,而NWTS则认为无病理组织切片证实的肾母细胞瘤术前化疗会影响切除标本的组织分型,影响间变型病例的检出率,还可能使某些双侧肾母细胞瘤误诊。故主张在组织学诊断基础上,只对巨大肿瘤进行术前化疗,以增加切除率。
9 禁忌症
肾母细胞瘤广泛转移,病儿出现恶液质,此时肿瘤已届晚期,手术治疗不能延长病儿生命时,则不应手术治疗,而应在支持疗法的同时采用放射治疗及化疗。若肿瘤巨大,已侵犯周围重要脏器,手术切除可能发生危险时,应在化疗或放疗后争取手术。
10 术前准备
术前了解病儿心肺功能,检查有无转移,制定全面治疗计划。肾母细胞瘤生长迅速且易于发生转移,故手术前准备不宜过长。
术前应做静脉肾盂造影及CT检查,了解对侧肾脏的功能。伴有贫血或一般情况恶化的病儿可先输血,巨大肿瘤可先做化学治疗或放射治疗。因肿瘤较大,术前难以准确估计,术中剥离肿瘤手术创面较大,故须备血600~1000ml。如肿瘤过大,术前开放一条静脉通道,必要时静脉切开。
有人主张术前1天开始应用放线菌素D。
11 麻醉和体位
多采用全麻气管内插管,但对年长儿童,肿瘤体积较小的病儿,也可采用连续硬脊膜外阻滞麻醉。体位根据术中采取的切口而定,如腹部横切口,一般取仰卧位,患侧垫高15°;腰部斜切口或胸腹联合切口可取侧卧位,上肢外展固定,必要时腰部下方架桥抬高10~15cm(图12.19.1.1.1-2A~C)。
12 手术步骤
2.进入腹腔后,应仔细探查肿瘤侧肾脏,确定肿瘤侵犯周围脏器的情况,估计手术的范围。同时探查肝脏、对侧肾脏有无转移,腹主动脉周围有无肿大淋巴结。根据肿瘤所在的侧别,采取不同的方法切除肿瘤。如肿瘤在右侧时,则切开升结肠外侧腹膜;在左侧时,则切开降结肠外侧腹膜,沿结肠后面进行游离,彻底显露肾周围脂肪囊及其包裹的肾脏,在内侧打开肾周围筋膜前层,显露肾蒂,首先结扎肾静脉,以防操作中挤压肾脏,加速瘤细胞经血液转移(图12.19.1.1.1-4A、B)。
3.钝性分离肾门附近的脂肪组织,分离肾动静脉,仔细探查肾静脉内有无瘤栓。如无瘤栓时,以两把肾蒂钳钳夹动静脉之近心端,远端再夹一把中弯血管钳,然后在肾蒂钳与血管钳之间切断。动静脉分别或一并以4号丝线结扎及贯穿缝合各一道。输尿管应尽量向远端游离后在低位予以切断结扎(图12.19.1.1.1-5A、B)。
4.继续游离肿瘤,明确肿瘤与周围器官及组织的关系。妥善保护十二指肠(右侧),脾门及胰尾(左侧)。如肿瘤位于肾上极,肾上腺也应同时予以切除。肿瘤与腹膜粘连时,应切除之。如肿瘤与脾脏、胰尾、膈肌或结肠紧密粘连,且证明已有肿瘤侵犯时,也应同时予以切除(图12.19.1.1.1-6A、B)。
如肿瘤与腹主动脉或下腔静脉紧密粘连而无法分离时,最常见的方法是保留腹部大血管的完整性,最低限度地保留一部分肿瘤包膜或瘤组织,局部用银夹作标志,为术后放疗定位图12.19.1.1.1-6A,图12.19.1.1.1-6B。在瘤肾切除同时应将肾周围筋膜、肾脂肪囊一并切除。
13 术中注意要点
1.无论经何种切口,当显露肾周围脂肪囊后,应先打开肾周围筋膜外层,处理肾蒂,然后再行分离,以防操作中挤压肾脏,促使瘤细胞进入血液循环,发生远处转移。
2.在分离肿瘤时,禁忌手法粗暴、用力挤压肿瘤,或剥离时撕破肿瘤包膜,使肿瘤细胞外溢,造成瘤细胞种植。如术中发生上述情况,应在清理肿瘤组织后,立即用大量生理盐水冲洗手术野,以减少局部播散的机会。
3.巨大的肿瘤可能与腹腔内大血管粘连或浸润,分离时应小心谨慎,以免意外损伤大血管造成大量出血。
4.巨大的肿瘤往往侵犯周围重要器官,分离时应提高警惕,防止损伤。如右侧的肿瘤要防止损伤十二指肠降部及水平部、下腔静脉、肝脏及升结肠;左侧的肿瘤切除时应注意保护脾脏、胰腺体尾部、脾门血管、降结肠及其系膜。如实在分离困难时,为彻底切除肿瘤,可适当切除周围脏器的一部分或全部。但应全面衡量手术的后果,不要勉强。必要时宁可遗留部分肿瘤组织,做好标志,以便术后放射治疗。