7 概述
精索静脉曲张是指精索蔓状静脉丛的伸长、扩张和纡曲。来自睾丸和附睾的静脉组成精索静脉丛,经腹股沟管皮下环处进入腹股沟管汇集为3~4条静脉。再经内环入腹膜后汇成1~2条精索内静脉,最后右侧精索内静脉斜行进入下腔静脉,左侧呈直角进入左肾静脉。临床上以左侧精索静脉曲张最为多见(图7.9.9.1-0-1,7.9.9.1-0-2)。
精索静脉曲张治疗前应明确是原发性还是继发性。原发性精索静脉曲张平卧后曲张静脉可消失;继发性则平卧后曲张静脉不消失或消失极慢。如为继发性应做相应检查,寻找病因,对原发疾病进行处理。对于原发性精索静脉曲张的处理是:①轻度的无症状的精索静脉曲张无需治疗;②年纪较轻而症状不严重者可行非手术治疗,如托起阴囊、冷敷、减少性刺激和静脉内应用硬化剂等;③较重的精索静脉曲张而症状又严重者,或经非手术治疗症状未见缓解者,或已影响生育者可行手术治疗。
精索内静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的常用手术方法。它适用于侧支循环良好,无侧支静脉反流的病人。手术有两种径路:一是经腹腔镜手术,现已广泛开展,但需特殊设备。另一是开放性手术。开放性手术也有两种径路:一是经腹股沟切口,于内环处结扎精索内静脉;二是经髂窝途径,于腹膜后高位结扎精索内静脉。二者各具优缺点:前者解剖层次较浅,易于显露,但精索内静脉分支较多,易被漏扎或误扎精索内动脉;后者解剖层次较深,但精索内静脉很少分支,易于准确结扎。二者的适应证、禁忌证、术前准备、麻醉、体位及术后处理等均相同。
12 手术步骤
2.分离曲张静脉 沿切口切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜,保护髂腹下及髂腹股沟神经,将腹内斜肌向上牵开,依肌纤维方向切开提睾肌,显露精索的曲张静脉。再沿精索方向切开精索外筋膜,于靠近内环处分离曲张的精索静脉各分支。对不曲张的静脉及伴随之精索内动脉和输精管应妥为保护,将曲张的精索内静脉向外环方向分离长度4~5cm(图7.9.9.1-2)。
3.结扎精索内静脉 于内环口钳夹切断精索内静脉,近端双重缝扎,并留一长线尾。提起远端,切除一段曲张的静脉(其长度3~4cm),再双重结扎远侧断端,也留一长线尾(图7.9.9.1-3)。
4.牵引精索 将精索内静脉两断端线尾重叠结扎在一起,使精索缩短;再将其结扎线两线尾各穿上圆针,分别从腹内斜肌游离缘穿出后结扎,以便将精索向上牵引(图7.9.9.1-4)。
5.缝合切口 创面彻底止血后,用细丝线横形间断缝合提睾肌,以进一步升高精索(图7.9.9.1-5)。检查创面有无出血,用中号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜,外环口可容纳一小指尖通过,最后用细丝线间断缝合皮下组织和皮肤。