3 分类
耳鼻喉科/头颈手术/颅底手术/前颅底手术
9 手术步骤
1.切口 根据需要可行前额发际内双颞侧冠状切口(图9.8.1.1.4-1)或一侧(病变侧)冠状切口,至中线时垂直向下止于眉间(图9.8.1.1.4-2),发际内切口可呈线形,也可呈波浪形(图9.8.1.1.4-3),深达骨面;如需用带蒂帽状腱膜骨膜瓣修补颅底和脑膜缺损时,可切至帽状腱膜浅面,皮瓣分离后再切至骨面。
2.分离 保留带蒂帽状腱膜、骨膜瓣者先沿其浅面将皮瓣分离至眉弓平面,再沿骨面分离帽状腱膜、骨膜瓣,帽状腱膜、骨膜瓣可根据需要确定其大小(图9.8.1.1.4-4)。
3.开骨窗 如额骨无病变受累,可按经额脑脊液鼻漏修补方法开骨窗;如有额骨破坏,应将病变骨一并切除。
4.显露硬脑膜和前颅底 在开骨窗时快速输入20%甘露醇250 ml降低颅内压,在颅骨内侧面与硬脑膜之间分离,根据需要,分离范围向外可达眶顶外侧,向后可达视交叉。
5.病变切除 先切除颅底和鼻内病变,然后再切除脑膜和脑组织病变,脑组织病变切除后缺损用明胶海绵充填,勿留死腔,以免出血,上矢状窦前段和大脑镰受累时,也应一并切除,上矢状窦残端应缝合结扎,以防出血。
6.颅骨和硬脑膜修补 修补颅底的骨片可用顶骨皮质层,或将取下的额骨劈开,用其一部;额部如有受累,也可在煮熟后(煮沸半小时)放入;硬脑膜缺损用带蒂筋膜瓣或游离筋膜修补,放置在硬脑膜下,边缘部分重叠,连续毯边缝合(图9.8.1.1.4-5);先修补硬脑膜缺损,再重建颅底。脑膜修补后冲洗术腔,鼻腔碘仿纱条填塞,前颅底骨缺损超过1.0cm应予修复,以防脑膜脑膨出,在骨修复前应先用筋膜覆盖颅底缺损以封闭与鼻内通路,可将带蒂帽状腱膜或游离筋膜铺放在缺损处,然后再放置骨板(图9.8.1.1.4-6)。
10 术中注意要点
1.保护带蒂帽状腱膜瓣血液供应 距中线2.0cm和2.5cm分别有额动脉(滑车动脉)和眶上动脉,应用带蒂软组织瓣时不要损伤这些血管,沿骨面分离有助于保护,如眶上动脉自眶上孔(而不是眶上切迹)走行则难以保留。
2.修补硬脑膜时筋膜应足够大,以使与硬脑膜有适当重叠,有利于愈合,防止脑脊液漏。
3.在行颅骨切开和切除硬脑膜病变前,应快速静脉输入脱水剂(20%甘露醇)等;术中要注意液体入量,以减低颅压,便于手术操作。
4.额窦开口和蝶窦前壁应予开放,以扩大窦腔引流,防止术后局部组织水肿或瘢痕粘连,引起窦腔开口狭窄或封闭形成窦腔潴留囊肿(黏液囊肿)。
5.发育良好的额窦,在其开放时应将窦腔黏膜刮除,包括开骨窗的额骨部分,扩大额窦底,必要时应用肌肉或筋膜将窦口封闭,以防感染。