2 基本信息
《计划性剖宫产临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年6月30日《卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕111号)印发。
3 发布通知
卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2009〕111号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范临床诊疗行为,保证医疗质量和医疗安全,我部组织有关专家研究制定了急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障等8个病种的临床路径。现印发给你们,供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。
二○○九年六月三十日
4 临床路径全文
4.1 一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为首选治疗方案符合:
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
2. 胎儿因素;
3. 羊水过少;
4. 头盆不称;
5. 高龄初产妇;
6. 慢性胎儿窘迫;
8. 孕妇及家属要求。
4.1.4 (四)标准住院日为9 天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1. 第一诊断为首选治疗方案符合:ICD-9-CM-3:74.1子宫下段剖宫产术手术编码者;
2. 孕妇患有其他疾病时,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)0-2天,所必须的检查项目。
1. 血、尿常规;
3. 感染性疾病筛查(孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
4. 其他根据病情需要而定。
4.1.7 (七)选择用药。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行;
2.抗菌药物选择第一代头孢类;
3.预防性用药时间为断脐后使用。
4.1.8 (八)手术日为入院第 2天。
2. 手术方式:子宫下段剖宫产术;
5. 新生儿处理:断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤7 天。
3. 预防性抗菌药物:第一代头孢类,术后72小时内停止使用。
4.1.10 (十)出院标准。
1. 一般状况良好,体温正常;
2. 血、尿常规基本正常;
3. 切口愈合良好;
4.1.11 (十一)有无变异及原因分析。
1. 孕妇原因延期手术;
3. 并发产褥感染;
4. 切口延期愈合。
4.2 二、计划性剖宫产临床路径表单
适用对象:第一诊断为首选治疗方案符合:子宫下段剖宫产术者(手术编码ICD-9-CM-3:74.1)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日: ≤9 天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天(手术日) | ||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问孕期情况、既往病史与体格检查 □ 完成产科入院记录 □ 常规辅助检查 □ 确定诊断和手术时间 □ 完成上级医师查房记录、术前小结 □ 签署“手术知情同意书” □ 完成“术前准备” □ 向孕妇及家属交代术前注意事项 | □ 手术(剖宫产术) □ 完成手术记录 □ 上级医师查房 □ 完成手术日病程记录和上级医师查房 □ 向孕妇及家属交代术后注意事项 □ 确定有无手术并发症 | ||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 产科常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 普食 □ 听胎心1次/4-6小时 □ 胎心监护1-2次/日 临时医嘱: □ 血常规、尿常规 □ 明晨禁食水 □ 明晨留置尿管 □ 常规备皮 □ 抗菌药物皮试 □ 必要时配血、备血 | 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅰ级护理 □ 禁食水12小时后流食 □ 测血压:1次/15分钟,2小时血压平稳后,改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况 □ 尿管引流接无菌袋 □ 会阴擦洗2/日 □ 乳房护理 □ 抗菌药物 □ 缩宫素 □ 剖宫产新生儿护理常规: □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿油浴 1/日 □ 脐部护理 临时医嘱: □ 低流量吸氧(术后) □ 维生素K15mg im | ||||
主 要 护 理 工 作 | □ 入院护理评估 □ 静脉取血 □ 术前物品准备 □ 术前心理护理 □ 提醒孕妇明晨禁食水 | □ 随时观察产妇情况 □ 帮助产妇早开奶、早吸吮 □ 术后心理护理及生活护理 □ 夜间巡视 | ||||
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||
护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
签名 | ||||||
时间 | 住院第3天(术后第1日) | 住院第4日(术后第2日) | ||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 儿科医师查房 □ 完成日常病程记录 □ 完成上级医师查房记录 | □ 医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 | ||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅰ级护理 □ 排气后半流食 □ 测血压1次/日 □ 乳房护理 □ 抗菌药物 □ 缩宫药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 □ 脐部护理 临时医嘱: 拔除留置导尿管 | 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 半流食或普食 □ 乳房护理 □ 抗菌药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 □ 脐部护理 | ||||
主 要 护 理 工 作 | □ 随时观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 夜间巡视 | □ 随时观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 夜间巡视 | ||||
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||
护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
签名 |
时间 | 住院第5日(术后第3日) | 住院第6-9日(术后第4-7日) | ||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 | □ 上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 | ||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 半流食或普食 □ 乳房护理 □ 抗菌药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 □ 脐部护理 | 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 普食 □ 乳房护理 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 □ 脐部护理 | ||||
主 要 护 理 工 作 | □ 随时观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查(有条件实施) □ 夜间巡视 | □ 随时观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 夜间巡视 | ||||
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||
护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
签名 |