2 基本信息
《结核性胸膜炎临床路径(2011年版)》由卫生部于2011年2月19日《卫生部办公厅关于印发呼吸内科专业8个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2011〕28号)印发。
3 发布通知
卫生部办公厅关于印发呼吸内科专业8个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2011〕28号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》(国办发〔2011〕8号)中有关要求,根据临床路径管理试点工作的整体部署,我部继续组织有关专家研究制定了肺脓肿、急性呼吸窘迫综合征、结核性胸膜炎、慢性肺源性心脏病、慢性支气管炎、特发性肺纤维化、胸膜间皮瘤和原发性支气管肺癌等呼吸内科8个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话:010-68792826、68792730
二○一一年二月十九日
4 临床路径全文
4.1 一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为结核性胸膜炎(ICD-10:A15.6,A16.5)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南–结核病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
2.体征:有胸腔积液体征。
4.胸腔积液检查:
(2)腺苷脱氨酶(ADA)大于45U/L,胸液ADA与血清ADA比值大于1。
6.胸膜活检:胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位,可明显提高胸膜活检的阳性率。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南–结核病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.抗结核治疗,疗程一般为6–12个月。
2.胸腔穿刺抽液:应尽早积极抽液,每周2–3次,每次抽出胸液量一般不宜超过1000毫升。
3.糖皮质激素的应用:急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重,胸腔积液较多,可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗,每日15–30毫克,每天1次口服,待体温正常,全身中毒症状消除,胸液逐渐吸收后逐渐减量,一般疗程不超过4周。对胸膜炎已转为慢性者,不宜使用激素治疗。
4.对症支持治疗:退热、止咳、吸氧等。
4.1.4 (四)标准住院日为10–14天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD–10:A15.6,A16.5结核性胸膜炎疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目:
(2) 肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白(CRP)、凝血功能、D–二聚体、结核抗体(ATA)、腺苷脱氨酶(ADA)、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(4)PPD皮试;
(6)胸液检查:常规、生化、结核抗体(ATA)、腺苷脱氨酶(ADA)、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法(血性胸液除外)。
2.根据患者病情可选择:痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。
4.1.7 (七)出院标准。
3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区<2cm,不能定位抽液。
4.1.8 (八)变异及原因分析。
1.伴有影响本病治疗效果的合并症,需要进行相关诊断和治疗,导致住院时间延长。
2.胸膜炎已成慢性者,胸膜增厚、或为包裹、分房分隔积液,或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘘者等转入相关路径。
4.2 二、结核性胸膜炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为结核性胸膜炎(ICD-10:A15.6,A16.5)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:10–14天
时间 | 住院第1–3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 进行病情初步评估 □ 完成病历书写 □ 完善常规检查,血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等 □ 胸腔穿刺抽液了解胸水性质,有条件者胸膜活检,必要时胸腔穿刺抽液或置管引流 □ 根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液 □ 根据病情应用药物及对症、支持治疗 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 按结核性胸膜炎常规护理 □ 二/三级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等 □ 胸腔穿刺术 □ 痰涂片找抗酸杆菌×3 □ 痰培养分支杆菌 □ CRP □ 血气分析 □ 血肿瘤标志物 |
主要 护理 工作 | □ 入院处理与护理评估 □ 卫生健康宣教 □ 评估患者各项资料:生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录 □ 按医嘱执行各项治疗 □ 住院治疗过程及出院计划解说 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |
签名 |
时间 | 住院第4天 | 住院第5–7天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 观察PPD皮试结果 | □ 观察PPD皮试结果 □ 明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗 □ 未能明确诊断的试验性抗结核治疗 □ 置管引流积液者观察置管引流通畅情况 □ 必要时科内讨论、以及院内会诊 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 按结核性胸膜炎常规护理 □ 二/三级护理 □ 普食 □ 胸腔闭式引流术后护理 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 按结核性胸膜炎常规护理 □ 二/三级护理 □ 普食 □ 胸腔闭式引流术后护理 □ 抗结核治疗 临时医嘱: □ 胸腔穿刺抽液术(必要时) |
主要 护理 工作 | □ 住院基础护理 □ 协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔引流置管等各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育 □ PPD皮试结果观察以及皮肤护理 □ 胸腔穿刺术护理工作,解释病情 | □ 胸腔引流置管计量与护理 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
签名 |
时间 | 住院第8–13天 | 住院第14天(出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 置管引流积液者观察置管引流通畅情况 | □ 出院教育 □ 填写首页 □ 出院小结观察 □ 出院后随诊及用药健康教育 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 按结核性胸膜炎常规护理 □ 二/三级护理 □ 普食 □ 胸腔闭式引流术后护理 □ 抗结核治疗 临时医嘱: □ 胸腔穿刺抽液术(必要时) | 出院医嘱: □ 抗结核治疗,用药指导。疗程及门诊随诊 □ 必要时门诊复查或专科归口治疗 |
主要 护理 工作 | □ 胸腔闭式引流护理 | □ 胸腔闭式引流拔管后护理 □ 出院后随诊及用药健康教育 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
签名 |