2 基本信息
《腱鞘囊肿临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、腱鞘囊肿临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为腱鞘囊肿(ICD10:M67.401)
行腱鞘囊肿切除术(ICD9CM-3:83.312)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《手外科学》(第三版,2011年,王澍寰编著,人民卫生出版社)、《手外科手术学》(第二版,2010年,复旦大学出版社)、《格林手外科手术学》(第6版,北京积水潭医院译,人民军医出版社)。
1.病史:腕部或手指的肿物,可伴有疼痛;
2.体格检查:多发生于关节附近和腱鞘囊性肿物,最常见部位为:腕背桡侧、腕掌部桡侧、掌指关节及手指近节掌侧的屈肌腱腱鞘上;一般边界清楚,表面光滑。发生于腕部的囊肿多有活动度,质软或韧,大小不等;发生于掌指关节或手指掌侧的囊肿多呈米粒大小,质硬。多数囊肿局部有压痛,亦可引起腕部力量减弱或压迫神经导致感觉或运动障碍。
4.1.3 (三)治疗方案的选择及依据。
根据《手外科学》(第三版,2011年,王澍寰编著,人民卫生出版社)、《手外科手术学》(第二版,2010年,复旦大学出版社)、《格林手外科手术学》(第6版,北京积水潭医院译,人民军医出版社)。
1.腕及手部的腱鞘囊肿;
2.观察或保守治疗无效,或引起疼痛、无力、麻木等症状者行手术治疗。
4.1.4 (四)标准住院日为7-10天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10:M67.401腱鞘囊肿疾病编码;
4.除外病变范围广泛,引起严重畸形、或肢体功能障碍,或切除后影响可能导致严重功能障碍者;
5.除外对手术治疗有较大影响的疾病 (如心脑血管疾病、糖尿病等) ;
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)1-3天,所必须的检查项目。
1.血常规、血型、尿常规、肝肾功能,血糖、凝血功能检查、感染性疾病筛查;
2.胸部X光片、心电图;
5.有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
4.1.7 (七) 预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)选择用药;
2.预防性用药时间为术前30分钟;
3.手术超时3小时加用一次;
4.术后3天内停止使用预防性抗菌药物,可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
4.1.8 (八)手术日为入院第 3-4天。
2.手术方式:囊肿切除术;
4.1.9 (九)术后住院恢复5—6 天。
1.必须复查的项目:无;
2.必要时复查的项目:彩超,血常规,肝肾功能,血糖、凝血功能检查等;
3.术后用药:
(1) 抗菌药物:按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行;
(2) 其他对症药物:止血、营养神经、改善循环、消肿、止痛等。
4.1.10 (十)出院标准(根据一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
1.体温正常、常规化验无明显异常;
2.切口无异常;
3.无与本病相关的其他并发症;
4.病理回报符合腱鞘囊肿诊断。
4.1.11 (十一)有无变异及原因分析。
1.并发症:尽管严格掌握入选标准,但仍有一些患者因肿瘤累及范围超过预期,手术后出现一些并发症而延期治疗,如局部神经血管损伤、关节囊或韧带损伤、感染、皮肤坏死等情况;
2.合并症:如患者自身有及较多合并症,如糖尿病、心脑血管疾病等,手术后这些疾病可能加重,需同时治疗,或需延期治疗;
3.病理情况:若病理回报结果与腱鞘囊肿不符合,则需要退出临床路径。
4.2 二、腱鞘囊肿临床路径表
适用对象:第一诊断为腱鞘囊肿患者 ICD-10: M67.401
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7–10日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天(手术日前1天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 完成首次病程记录 □ 完成大病历 □ 开具常规检查、化验单 □ 上级医师查房 □ 确定诊断 | □ 确定手术方案和麻醉方式 □ 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估,必要者请相关科室会诊 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 完成术前小结、上级医师查房记录 □ 完成术前准备与术前评估 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 手外科常规护理 □ 二级护理 临时医嘱: □ 尿常规 □ 感染性疾病筛查 □ 胸部X光检查 □ 心电图 □ 彩超检查(必要时) □ MRI(必要时) | 长期医嘱: □ 手外科常规护理 □ 二级护理 临时医嘱: □ 请相关科室会诊 | 长期医嘱: □ 手外科常规护理 □ 二级护理 临时医嘱: □ 术晨禁食水 □ 术区备皮 □ 抗菌素皮试(必要时) |
主要 护理 工作 | □ 介绍患者主管医生和责任护士 □ 入院常规宣教 □ 讲解疾病相关知识 □ 告知辅检的注意事项 | □ 护理等级评定 □ 药物过敏史 □ 既往病史 □ 在陪检护士指导下完成辅检 □ 做好晨晚间护理 | □ 术前常规准备(腕带、对接单) □ 术区备皮 □ 术前宣教 □ 心理护理 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
特殊 医嘱 | |||
护士 签名 | |||
签名 |
日期 | 住院第4天 (手术日) | 住院第5天 (术后第1天) | 住院第6-8天 (出院前1天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 实施手术 □ 切除肿物送检病理 □ 完成术后病程记录 □ 24小时内完成手术记录 □ 上级医师查房 □ 检查有无手术并发症及相应处理 | □ 查看患者 □ 上级医师查房 □ 完成术后病程记录 □ 复查血常规(必要时) □ 指导患肢功能锻炼 | □ 上级医师查房 □ 收回病理报告单,根据病理结果向患者及家属进一步交待病情 □ 切口换药,进行伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院 □ 完成出院记录,病案首页,出院诊断书,病程记录等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 术后常规护理 □ 特殊疾病护理 □ 吸氧 □ 留置导尿(必要时) □ 术后抗生素(根据情况) □ 中频理疗(必要时) 临时医嘱: □ 补液(必要时) □ 术后止血药物(必要时) □ 术后止痛药物(必要时) | 长期医嘱: □ 术后常规护理 □ 一级护理 □ 术后抗生素(根据情况) □ 中频理疗(必要时) 临时医嘱: □ 补液(必要时) □ 术后止痛药物(必要时) □ 复查血常规(必要时) | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 中频理疗(必要时) 临时医嘱: □ 术后止痛药物(必要时) |
主要 护理 工作 | □ 心理护理 | □ 心理护理 | |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
特殊 医嘱 | |||
护士 签名 | |||
签名 |