7 概述
肩关节滑膜切除术用于肩关节类风湿关节炎的手术治疗。盂肱关节的类风湿关节炎,保护性肌肉痉挛可使之发生内收内旋畸形。病变侵及肩峰下滑囊,可导致类风湿滑囊炎。肩胛胸廓活动的完成依赖于肩袖肌对盂肱关节的稳定与控制,同时可使滑囊的张力增高,如肩峰下滑囊有炎症反应,疼痛会使肩胛胸廓活动明显受限。尽管滑囊内激素注射可缓解疼痛,但不可反复进行,为此人们提出了盂肱关节滑膜及肩峰下滑囊切除术。为缓解疼痛,Smith-Peterson等人提出了肩峰成形术,但该手术并不能改善盂肱关节的活动度。由于肩关节为非负重关节,对于晚期病变行半关节置换、全关节置换以及关节融合术均可获得满意效果。关节融合手术适用于单肢体受累,并且不具有关节置换术指征的病人。Rylka、Raunio和Vainio等报道肩袖严重撕裂,疼痛严重,关节融合效果满意。
9 手术步骤
9.1 1.切口
采用前方倒L形切口(图3.14.1.5.1-3)。切口上端起自肩关节下方一横指处,以平行锁骨方向至喙突后,再转沿三角肌胸大肌间沟至上臂中部,止于腋窝下缘的水平。
9.2 2.显露关节囊
沿切口方向切开浅、深筋膜,在切口的远侧部分找到头静脉和三角肌、胸大肌分界处,将头静脉游离后,连同胸大肌向中线牵开。切断三角肌前部在锁骨上的起始点,保留约1cm宽的肌肉附着,以便缝合。将三角肌前部和皮肤同时向外翻转牵开,显露出横韧带、肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱和其下方的旋肱前动脉,切断并结扎旋肱前动脉。将肱骨外旋,拉紧肩胛下肌腱,在距离小结节约1cm处纵行切断该肌腱,显露盂肱关节囊前侧(图3.14.1.5.1-4)。
9.3 3.切开关节囊
切开关节囊及滑膜组织,则可显露滑膜内面、肱骨头和肩胛盂的前缘。为了便于将肱骨头脱出,可将腱袖和关节囊的切口向上、下适当延长,再使肱骨外旋、内收,即可将肱骨头脱出。因肱二头肌长头肌腱周围的滑膜组织也常被累及,故可沿肱二头肌腱沟纵行切开横韧带和长头腱鞘,即可显露长头腱及其周围的滑膜组织。
9.4 4.切除滑膜
用刀或弯剪刀剪除关节前方的滑膜,脱出肱骨头,有用匙、咬骨钳或弯剪刀剪除或刮除关节后方的滑膜。刮除肱骨头和肩胛盂周围的肉芽组织、血管翳以及坏死浮动的软骨面。关节内的滑膜组织切除完毕以后,再切除肱二头肌长头腱鞘内的滑膜组织。如长头肌睫已被侵蚀破坏,可将破坏的腱组织切除,再将该腱远端移植到腱沟内新凿成的骨洞内固定。
9.5 5.缝合切口
用等渗盐水将切口冲洗干净后,使肱骨头复位,局部注入醋酸甲泼泥龙1ml。缝合切开的关节囊、肩胛下肌腱和三角肌,切口分层缝合。