6 概述
会阴Ⅰ度裂伤修补术用于会阴裂伤的治疗。 会阴Ⅰ度裂伤的常见部位有阴唇系带(Fourchette)、处女膜环、前庭黏膜及小阴唇内侧等,常延及阴道黏膜,深度一般不超过1cm,出血不多。有时累及尿道旁、阴蒂及阴蒂脚,则出血稍多(图11.2.1.1-1,11.2.1.1-2)。
7 关于会阴裂伤
会阴裂伤是常见的分娩并发症,几乎每例足月初产妇都会发生程度不同的会阴裂伤。掌握分娩机转和正确的助产手法可使会阴裂伤减少、减轻。
盆底主要由盆膈和尿生殖膈构成。盆膈由强有力的肛提肌及其筋膜组成,呈漏斗状,其耻骨弓下部分有一V形裂隙,尿道、阴道和直肠由此通过(图11.2.1.2-0-1,11.2.1.2-0-2)。尿生殖膈位于盆膈前下方,对盆底前半部起加强作用,尿道和阴道由此穿出并开口于外阴。尿生殖膈有深浅二层。浅层的表面有一层会阴浅筋膜,筋膜深面有坐骨海绵体肌、球海绵体肌及会阴浅横肌各一对(图11.2.1.2-0-3~11.2.1.2-0-5)。深层为会阴深横肌和尿道括约肌及其上、下筋膜。会阴体位于尿生殖膈后缘的中点,为两侧会阴浅、深横肌的连接点,并融入球海绵体肌后端、肛提肌的内侧部(耻骨直肠肌)及肛门内、外括约肌的部分纤维,形成一个坚实的会阴体中心腱,是盆底结构的重要支柱(图11.2.1.2-0-3~11.2.1.2-0-5)。分娩时,儿头下降,压迫盆底组织,使肛提肌纤维伸长、分离:阴道伸展,皱襞消失;会阴体变薄,伸长。以上变化在产后皆可自然恢复。若胎头过大、分娩过快、手术助产或会阴保护不当(包括未及时适当的作会阴切开术),皆可使会阴及阴道各层组织撕裂。臀位分娩者,因臀、肩娩出时产道扩展不足,未经塑形的儿头快速通过时亦易造成损伤(图11.2.1.2-0-6)。原则上发生裂伤都应及时修补,否则,近期出血、感染,远期可发生子宫脱垂及直肠、膀胱膨出,压力性尿失禁,并易引起泌尿生殖道感染,Ⅲ度裂伤者大便失禁。
会阴裂伤一般分三度(图11.2.1.2-0-7):
会阴Ⅰ度裂伤:仅皮肤、黏膜和会阴浅筋膜撕裂,未达肌层,会阴体完整;
会阴Ⅱ度裂伤:不同程度地累及肌层,会阴体撕裂,肛门括约肌完整;
临床上,Ⅰ、Ⅱ度间有时不易分辨。会阴裂伤常伴阴道裂伤,严重者裂至穹窿,甚至腹腔。有时皮肤和黏膜完整,但肛提肌已有部分断裂,以后可导致子宫脱垂。这种情况往往是过分“保护”会阴,未及时行会阴切开术的结果。亦有的产后检查肛门括约肌完整,但直肠前壁破裂,形成直肠阴道瘘,这种情况可见于急产或阴道发育不良的产妇,若不及时发现。仅按Ⅱ度裂伤修补,将给产妇造成严重痛苦。
会阴裂伤修补术一般可分四个步骤:①修补阴道;②缝合肛提肌内侧的撕裂部分;③修补尿生殖膈(主要修补会阴体);④缝合皮肤。会阴Ⅲ度裂伤时需缝合肛门括约肌,修复肛管及直肠。