7 概述
华氏手术用于腭裂的修复治疗。 华氏手术亦称四瓣手术,此手术为后推手术的一种,属V-Y缝合改进,改进后仍需切断结扎两侧腭大动脉,但其长度较短,可避免发生黏骨膜瓣坏死。腭部正常及腭裂时解剖(图10.10.4-1~10.10.4-7)。
10 术前准备
应在术前制作好腭护板,并试戴1~2d后,使之习惯进食。其后缘过长者应磨去,以防止引起恶心呕吐。
术前2d开始用0.25%氯霉素滴鼻,每日4次。
备血150~200ml。
成年病人术前1~2d需做口腔洁治,并经常含漱朵贝尔液。
术前1h,皮下注射适量阿托品。
手术晨禁食,手术推迟较晚进行的病儿,可在术前4h服用糖水200ml左右。
11 麻醉和体位
采用气管内插管乙醚或安氟醚麻醉,最好为鼻腔插管,或插管给氧,静脉复合麻醉。麻醉不宜过深,应使麻醉全过程中能保持咳嗽反射。硬软腭局部均可注射0.25%~0.5%普鲁卡因少量,以加强麻醉效果,减少局部出血。垫肩,保持头后仰位,插管上连接的麻醉管偏向一侧,麻醉师居于侧方,有利于术者操作。
12 手术步骤
1.沿齿槽嵴的腭侧1~2mm处,用Langenbeck法作两侧松弛切口,直达两侧上颌结节后缘。
3.自硬软腭交界处斜向第1前磨牙处,作斜形切开直达松弛切口。这样就形成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4个黏骨膜瓣(图10.10.4-8)。
4.先用骨膜分离器,剥离并掀起Ⅰ、Ⅱ瓣,而后分离Ⅲ、Ⅳ瓣,分别在上颌结节切口附近觅出腭大孔,并切断结扎腭大动脉。再在后缘显露翼钩加以凿断。
5.在硬软腭交界处的腭骨后缘,将鼻腔黏膜与腭腱膜分离开,保留鼻黏膜,剪断腭腱膜以松解软腭附丽。
6.用1号丝线,先将Ⅲ、Ⅳ瓣硬软腭交界处的膜性组织作相对间断缝合,并将缝线作牵拉固定用。而后向悬雍垂方向作3层缝合,先鼻腔黏膜,后肌层及口腔黏膜。
7.用1号丝线相对缝合Ⅰ、Ⅱ瓣的黏骨膜,并使其尖端嵌于Ⅲ、Ⅳ瓣之间,与Ⅲ、Ⅳ瓣作间断缝合。尖端接壤处作环形缝合,避免此处穿孔。
8.最后在松弛创面的骨面上填塞并覆盖碘仿纱布,戴腭护板(图10.10.4-9,10.10.4-10)。
13 术中注意要点
剥离Ⅰ、Ⅱ瓣时,不能深及鼻腭孔,避免损伤鼻腭动脉而影响前份黏骨膜瓣的血供。
斜形切口宜自硬软腭交界处斜切至第1前磨牙附近,这样形成的Ⅲ、Ⅳ黏骨膜瓣较短,不致发生坏死。
Ⅰ、Ⅱ瓣尖端嵌于Ⅲ、Ⅳ瓣之间时,其尖端部缝合不应作直接间断缝合,应自Ⅲ瓣的黏骨膜进针,穿过Ⅰ、Ⅱ瓣尖端的黏膜下组织,而后穿出于Ⅳ瓣进行结扎,则可避免尖端部坏死或脱缝线而发生该接壤部的穿孔。
14 术后处理
华氏手术术后做如下处理:
在两侧松弛切口中,松松地填塞碘仿纱布条,而后在创面上覆盖1~2层碘仿纱布,戴入腭护板。
吸净口腔内分泌物,俟有咳呛和吞咽反射、清醒后拔管,按全麻后常规护理。
常规注射抗生素直至拆线后3d。
注射氢化考地松或地塞米松,以减轻局部因创伤所致的水肿。注射止血药物以预防出血。
术后第1天禁食,以后用全流进食1周,每日适当补充少量静脉输液。1周后可改用半流质饮食,直至拆线后1周。
术后第5天首次交换口腔内的敷料,先洗净腭护板周围口腔软组织,而后取出护板,揭下覆盖的碘仿纱布。观察黏骨膜瓣生长情况,检查局部有无炎症现象,有无缝线及松弛口内的碘仿纱条松动脱落现象。用1∶1000高锰酸钾溶液或生理盐水冲洗骨黏膜瓣及整个口腔,然后在其表面再覆盖1~2层碘仿纱布,戴入腭护板。以后应每日或隔日交换敷料1次。
术后8~10d间断拆除缝线,14d拆除减张缝线。第10天开始逐日抽除松弛口内的碘仿纱布,2周后全部抽完,去除腭护板。