10 术前准备
1.环枢关节脱位一旦确诊,即应绝对卧床,颅骨牵引复位,择期或早期手术治疗。
2.颈1、2结核在牵引复位的同时,应全身抗结核治疗,待咽后壁脓肿吸收后再手术。
3.症状重者,术前、术中及术后均要行牵引。
11 麻醉和体位
可采用局麻或全麻,全麻插管应避免颈部过屈和过伸位。侧卧和俯卧位均可,俯卧位时,头部应用神经外科头架支撑,便于调整头部位置和麻醉管理。在牵引下使头轻度伸展,屈曲容易发生颈椎再脱位。位置摆好后,还可拍侧位X线片,进一步检查体位是否合适(图3.26.5.1-5)。
12 手术步骤
1.皮下及椎板表面注射盐酸肾上腺素等渗盐水溶液,可减少术中出血。后正中切开,从枕骨粗隆向颈4延伸切口,显露棘突和椎板,骨衣下分离显露环椎后弓和颈2椎板。自骨面轻柔地剥离软组织,环椎后弓中线两侧的暴露范围,成人不能超过1.5cm,儿童不能超过1cm,以免损伤椎动脉(图3.26.5.1-6)。
2.将环椎后弓和颈2棘突基底和两侧椎体凿成粗糙面。植骨固定可选用以下几种方法:
(1)仔细分离环枕膜和环椎后弓下缘,用18#不锈钢丝双折成环,从下向上穿过环椎后弓,再将穿过环椎后弓下的钢丝环向下反折,套住枢椎棘突基部(图3.26.5.1-7)。从髂后上棘切取3cm×4cm植骨块,下缘中部剪去一块,使其能嵌在枢椎棘突上,两侧各剪一切迹,用于钢丝固定,防止骨块移动(图3.26.5.1-8)。
(2)仔细剥离暴露环椎后弓,从骨面清除所有软组织,仔细保护环枢膜的前纤维。用动脉瘤针在环椎后弓中线两边导入缝线,再过枢椎椎板,借助此线导入20#不锈钢丝。从髂骨切取2.5cm×3.5cm骨片修成两块,植于环椎与枢椎之间,绑紧钢丝,防止骨块移动(图3.26.5.1-9,3.26.5.1-10)。也可绑一整块植骨,或环椎后弓下钢丝穿过枢椎棘突绑钢丝固定(图3.26.5.1-11~3.26.5.1-13)。
(3)如果环枕间隙太小,套过钢丝有困难者,可于环椎后结节两侧用布巾钳钻孔,把钢丝穿过小骨孔,再将植骨块钻两个小孔进行钢丝绑紧固定(图3.26.5.1-14,3.26.5.1-15)。
(4)Mixter和Osgood用筋膜或钢丝环扎行环枢椎固定(图3.26.5.1-16)。
13 术后处理
1.术后24~48h拔除引流管。术前和术中均采用牵引制动,术后继续牵引至伤口愈合。
14 注意事项
1.枕颈部和上颈椎系高危险、高难度手术部位之一,故必须熟悉解剖,操作剥离应轻柔,耐心。
2.手术体位要固定牢靠,保持中定位或轻度伸展,避免屈曲位加重脊髓压迫。
3.游离寰椎后弓时必须在骨膜下进行。
4.贯穿钢丝时,应将钢丝头端弯成一定弧度,以引导器协助穿过。
5.植骨床和移植骨块两者都必须以松质骨面相对接触,并紧密相嵌以确保骨性融合。
6.如术中发现寰椎向前方有移位,不可用器械贯穿的钢丝强行复位,此时,可将头部略后伸以求得较好复位,如不能复位即应原位植骨融合。
7.脊髓损伤是最严重的损伤,只要按操作程序和原则进行,则可以完全避免。