6 概述
膝滑膜皱襞系胚胎残留组织。在关节镜出现以前,对滑膜皱襞未引起重视,在手术中发现较多的是关节内“粘连”。常见的滑膜皱襞有四种,以它们对髌骨相对位置而言,命名为髌下皱襞、髌上皱襞、髌外侧皱襞和髌内侧皱襞(图3.18.2.3-1~3.18.2.3-5)。
1.髌下皱襞 亦名韧带黏膜(ligamentum mucosum),附着于髌下脂肪垫到股骨髁间凹处,一条或多条,位置与前“十”字韧带平行。可能并不引起症状,但关节镜检查时会妨碍由关节外侧间隙进入内侧间隙。髌下皱襞十分常见。
2.髌上皱襞 较常见。有些学者认为是引起膝关节症状的原因,但多数学者持相反意见。髌上皱襞位于髌骨上方,将髌上囊分隔。
3.髌外侧皱襞 位于内外髁沟的关节囊与股骨髁之间。少见,且不引起症状。
4.髌内侧皱襞 亦名棚架(Shelf syndrome),皱襞位于相当于髌骨上极平面的关节囊处延伸到脂肪垫。内侧皱襞常与髌上皱襞延伸部分相延续,并与由脂肪垫向内侧延伸的Alar韧带相连接(图3.18.2.3-6)。发生率为9.1%~50%。由于创伤或慢性炎症而使髌内侧皱襞增厚失去弹性后,在伸屈膝关节时,可引起膝前方疼痛及局部压痛。
8 手术步骤
1.在关节镜全面检查膝关节后,经膝前外侧入路,用30°关节镜可以容易地看到髌内侧皱襞。如需进一步确定,可经髌上外关节入路观察皱襞结构,可看到增厚的髌内侧皱襞夹在股骨髁与髌骨之间,有时可看到髌内侧皱襞明显增粗(图3.18.2.3-7)。
2.如确定髌内侧皱襞为引起症状的原因,则将其大部切除比单纯切开效果好。可由外侧上入路探入关节镜观察,由前外侧入路插入咬钳切除皱襞。也可经前外侧入路观察,由上外侧入路置入剪刀或咬钳,伸到关节内侧腔壁,切除内侧皱襞1~2cm直至滑膜反折处。皱襞因有张力存在,切断后常收缩,在滑膜留下较大裂隙,应用电动刨刀经前外侧入路切削修整滑膜边缘。灌注冲洗腔内碎片。