6 概述
踝关节骨折畸形愈合,多由初期处理不当、复位不良或儿童踝关节骨骺损伤以后导致生长障碍所致。实践证明腓骨骨折后的短缩和外侧移位是发生踝关节不稳的常见原因。由于腓骨中下1/3骨折重叠移位,必然引起外踝上移,腓骨短缩,从而改变了踝关节的活动轴。此外,外踝上移后,踝穴势必变宽距骨在踝穴内失去稳定。过去处理踝关节骨折多强调内踝的稳定,随着对踝关节骨折的深入研究,腓骨的重要性更加明显。Yablon强调指出,外踝对维持踝关节是一个关键性的结构。踝关节的稳定需要结构完整的踝穴,而踝穴又依赖下胫腓联合韧带保持其完整性。
Weber强调在治疗踝关节骨折时,必须恢复腓骨的正常长度。如果外踝与距骨之间即使有微小的移位,也意味着距骨与胫骨接触面积的减少。Remsey发现,当距骨向外移位1mm时,胫距接触减少42%。Weber认为恢复踝关节的解剖位置,必须注意以下3点:①要有一个完好的等距离的,平行的关节间隙;②腓骨的尖端正确指向远侧距骨软骨下骨的平面,说明腓骨的长度是正确的;③距骨关节面的外侧部分与腓骨远侧之间形成一个连续弧形的正常形态。
在矫正踝关节骨折畸形愈合时,应注意恢复腓骨原来的长度和胫骨关节面的平整,恢复下胫腓关节和胫距关节的正常解剖关系。
踝关节骨折畸形愈合手术的目的常在于恢复负重力线还是解除因创伤性关节炎而引起的疼痛两者之间选择。截骨矫形可以满足负重力线问题;如欲消除因骨关节炎引起的疼痛则需做踝关节融合。如果距骨在踝穴中的位置不正已历时3个多月之久,关节软骨已经发生病理性改变,即使做了截骨术之后也难以恢复无痛而功能正常的关节。
11 手术步骤
1.自踝关节外前方做一切口,显露踝关节。逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜、切开关节囊显露胫距关节和内外踝关节面,探查关节内距骨有无倾斜和侧方活动;关节软骨有无剥脱和损伤(图3.7.3.1.1.1-7)。
2.由内踝尖端向近侧做2~3cm纵切口。显示内踝。经踝外前切口直视下从骨折处或以胫距关节水平方向,截断已畸形愈合的内踝。清除纤维结缔组织和骨痂,将内踝复位,用1枚松质骨螺丝钉固定(图3.7.3.1.1.1-8)。
3.行踝外侧切口,显露腓骨下段和外踝,由下胫腓韧带联合上方3~5cm处横行截断腓骨下段,将其向外下方翻开,显露下胫腓关节面及踝关节外侧面,清理增生的骨质及其瘢痕组织(图3.7.3.1.1.1-9)。
4.经踝外前方切口直视下,将距骨向内侧移至距骨与胫骨下关节面完全对合为止。将腓骨下端复位,在腓骨下胫腓关节平面钻一稍大于螺钉直径的骨孔用1枚螺丝钉横行穿过腓骨,固定于胫骨内。
5.调整踝穴宽度 在踝外前方切口直视下,将距骨跖屈,使距骨后部较窄处位于踝穴部,逐步拧紧下胫腓关节处横行的螺丝钉,使外踝逐渐内移,调整至踝关节宽度至内、外踝与距骨关节面相接触为止。使足背伸、跖屈及内、外翻踝关节,检查距骨有无活动受限或松动现象。冲洗关节腔,逐层缝合三个切口(图3.7.3.1.1.1-10)。