5 概述
踝关节镜检查有六种入路
1.前外侧入路 在踝关节线外端,腓骨第3肌和伸趾长肌外侧缘,表层有腓浅神经的终末支通过。
2.前内侧入路 位于胫前肌内侧,隐静脉及神经的外侧,踝关节线处。
3.前中央入路 位于伸长肌外侧关节线处,注意避免损伤胫前动脉及腓深神经。
4.后外侧入路 外踝尖端上2cm,跟腱外侧,腓肠神经及小隐静脉的后侧。
6.后内侧入路 位于跟腱的内侧,由于入路位置与胫后血管及神经很近,较少使用。
通过踝前方入路及后外侧入路基本上可观察到踝部的结构(图3.18.3.1-1A、B~3.18.3.1-4)。
10 手术步骤
1.在进行切口前,用记号笔划出胫前肌、足背动脉、腓浅神经、伸长肌及伸趾长肌的位置,后侧入路要划出腓骨长短肌的位置。这样可减少对肌腱或神经血管的损伤机会。
2.在踝关节前方胫前肌内侧关节线处用18号针头刺入踝关节囊,注入15~20ml等渗盐水,使关节囊膨起。拔掉针头,用11号手术刀在针头原位切开皮肤,用血管钳分开皮下组织到关节囊外壁。用套管针刺入关节囊内,连接进水管使关节囊进一步膨胀。在隆起部位腓骨第3肌外侧做切口,用套管针穿入关节腔内,换用30°及70°关节镜进行观察。
首先检查胫距关节面,然后观察内侧踝距关节间隙两侧的关节面、内踝及滑膜、三角韧带深部。在套管内插上圆头管芯,经过距骨顶穹窿部进入后关节腔,观察后内、外关节间隙。退回关节镜到关节前间隙,改变关节镜观察方向并旋转关节镜,可能观察到的结构有胫腓关节的近端、距骨颈及前侧关节囊的远侧止点。通过前外侧入路可看到外侧距踝间隙、前距腓韧带。到后关节囊可看到后距腓韧带。后外侧入路位于跟腱与腓骨肌之间,用针头行关节线定位,用上述同样方法进入关节腔进行观察。注意勿损伤浅层的神经血管。
3.踝关节镜下手术 为便于手术需要将关节间隙拉开,在进行入路切口前,安装好关节牵开器的克氏针。如手术器械由病变侧入路探入关节腔,关节镜则由附近辅助入路或对侧入路进入关节腔。辅助入路可选择在前内或前外侧入路的远侧附近,先用针头刺入关节腔,用止血钳分开皮下组织,将关节镜或手术器械探入关节囊内。手术时要尽量使关节腔膨起,并经常冲洗。如有滑膜阻挡视野,可将滑膜切削或咬除。
Guhl提出经踝入路进行手术操作:于内踝踝关节线上2~3cm,在X线透视及关节镜监视下向关节腔钻入克氏针,待到达关节腔后,按克氏针方向将骨孔道扩大到0.8~1cm。通过此入路可进行钻孔、清创等手术,也可用克氏针多次钻孔(图3.18.3.1-6)。
关节镜下可进行活检、清创、滑膜切除、游离体取除、骨刺切除以及软组织切除。游离体可用探针拨出,滑膜等组织可切削或咬除,骨刺可用小椎板咬钳切除。
4.距骨体顶部软骨骨折(transchondral talar dome fracture)的处理 此种骨折是由于踝内翻扭伤引起的距骨体顶部前外或后内侧骨折。症状为踝关节持续疼痛及关节不稳,不易诊断。X线片、CT、MRI可助于诊断(图3.18.3.1-7~3.18.3.1-9)。此骨折可分为4期:Ⅰ期为单纯压缩;Ⅱ期为部分撕裂;Ⅲ期为完全撕裂,骨片不稳定;Ⅳ期为骨折片移位,游离体形成。踝关节镜检查对诊断很有帮助。手术方法是经前外侧或前内侧入路进入手术器械及关节镜,切除部分滑膜,用探针探触损伤部分,将刀片插到骨片下将其完全游离,通过经踝入路刮除骨缺损处纤维组织或钻孔到骨面出血(图3.18.3.1-10)。