7 概述
踝部骨骺损伤切开复位术用于踝部骨折的手术治疗。踝关节由腓骨、胫骨下端与距骨构成的屈戍关节。胫骨下端的关节面与内踝、外踝和后踝的关节面构成踝穴。胫骨和腓骨下端以及内踝、外踝与足骨之间有坚强韧带相连接。为此,距骨在踝穴内只有前后方向的屈伸活动,不允许左右方向的侧方运动。
胫骨远端骨骺在生后6~10个月出现,化骨中心向下内侧发展,到14~15岁时胫骨远端骨骺同胫骨下端融合。腓骨远端骨骺2岁时开始出现,12岁时与腓骨干骺端融合。胫骨远端骨骺损伤占全骨骺损伤的11%,其中80%为男性,以11~15岁儿童多见。由于踝关节周围的韧带均附着在胫骨和腓骨远端的骨骺上,而且这些韧带比骺板坚强,因此,受到暴力作用后,容易引起骨骺分离或骨折,而单纯韧带损伤则相当少见。但是,踝部骨折可严重影响踝关节的稳定性,故踝部骨骺分离或骨折均应及时治疗,争取解剖复位,防止日后发生创伤性关节炎(图12.42.5.1-0-1~12.42.5.1-0-4)。
10 手术步骤
1.切口 在踝关节内侧或外侧做一纵形切口,长7~10cm,切开深筋膜即可显露骨折线。切开深筋膜时,注意勿切开胫后肌腱鞘,避免损伤胫后肌腱。
2.复位与内固定 ①胫骨远端骨骺分离和内踝骨折:经踝关节内侧切口,显露骨折后,清除血肿及嵌入的软组织,直视下将骨折复位,用克氏针或松质骨螺丝钉固定(图12.42.5.1-3A~C)。②外踝骨折:单纯外踝骨折或双踝骨折者,均须在外踝部做一纵形切口,显露骨折处。然后在直视下复位,用2.5~3.5cm直径的螺纹针固定或螺丝钉固定(图12.42.5.1-4A、B)。③后踝骨折或胫骨远端双平面骨折:经踝部内后侧纵切口显露骨折处,先直视下复位并用持骨钳固定,确认胫骨远端关节面平整后,用2枚松质骨螺丝钉固定(图12.42.5.1-5A、B)。④下胫-腓韧带断裂后出现分离时,可用长螺丝钉横穿胫腓骨下端固定。
12 并发症
12.1 1.踝关节内外翻畸形
踝部骨骺损伤后出现骺板闭合早闭,将造成踝内翻或外翻畸形,特别是胫骨远端骨骺损伤,即Salter-HarrisⅣ型、Ⅴ型者,影响内踝骨骺部生长发育,可出现严重的踝内翻畸形,受伤时年龄越小,出现畸形几率越高,若踝关节骨骺生长板受损50%以下,可采取骨桥切除、脂肪组织填充治疗(Langenskiold,1975)。若骨骺生长板受损60%以上,引起骨骺早闭并出现畸形时,可做截骨矫形术。
12.2 2.肢体短缩畸形
由于胫骨远端骺板为胫骨提供35%的纵向生长能力,当胫骨远端骺板因损伤闭合,不仅产生踝关节内外翻畸形,还影响胫骨生长发育,出现肢体不等长。当肢体短缩超过3cm时,则须进行肢体延长或健肢骨骺阻滞术。