11 手术步骤
11.1 1.软骨膜下切除杓状软骨
(1)气管切开术:先于局麻下行低位气管切开术,切开气管第4~6环,插入带气囊的麻醉插管后,开始全麻。
(2)切口:平环甲膜中部做水平切口,向两侧达胸锁乳突肌前缘(图9.6.4.1.1.1-1),切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,将皮瓣向上、下翻开,将胸锁突肌向外侧牵开,暴露出甲状软骨。
(3)切开甲状软骨:横行切开环甲膜,长约2cm(图9.6.4.1.1.1-2),然后在甲状软骨正中垂直切开甲状软骨膜,与横切口相连,呈“⊥”形。将每侧甲状软骨膜向外侧分离约2mm,以小拉钩经环甲膜切开处拉甲状软骨向上,以便从下面看喉内(图9.6.4.1.1.1-3)。用骨锯沿正中垂直锯开甲状软骨,以直剪刀恰在中线剪开喉黏膜及前联合。用拉钩牵甲状软骨翼向两侧,暴露杓间区和声门裂的后部(图9.6.4.1.1.1-4)。此时可再探触杓状软骨,以确定有无杓间纤维化。
(4)软骨膜下切除杓状软骨:分离拟切除侧杓状软骨的内软骨膜,分离至喉室的后端,将声带、室带与甲状软骨分开后可触到杓状软骨的外侧面。用眼科小弯剪刀锐性分离杓状软骨周围组织,切断杓状软骨声带突,取出杓状软骨。操作中应注意不要伤及喉黏膜(图9.6.4.1.1.1-5)。
(5)将声带向外侧牵引固定:去除杓状软骨后,将声带复位,前联合处固定于甲状软骨切开处的前端,以防止声带缩短。将颈动脉鞘及胸锁乳突肌向后牵拉,用带芯的19号腰穿针经颈动脉鞘前方的皮肤穿经甲状软骨翼,在相当于声带突处的喉室平面穿入喉内(图9.6.4.1.1.1-6)。退出针芯,经腰穿针孔穿入不吸收的缝线于喉内,退出腰穿针。在相当于声带下方平面经皮肤、甲状软骨再穿刺一针,经针孔穿入缝线。两缝线在喉内打结后,将结引出皮外。牵拉缝线的两端可使声带外移。结扎缝线时由助手行直达喉镜检查,以观察声带外移的程度,一般以外移声带5~6mm为宜。将缝线穿过一特氟隆片和一纽扣眼后结扎缝线(图9.6.4.1.1.1-7)。
(6)缝合切口:将甲状软骨切开处对位缝合,甲状软骨外侧放置引流条,对位缝合胸骨舌骨肌,间断缝合皮下组织及皮肤,关闭切口(图9.6.4.1.1.1-8)。
11.2 2.切开黏膜切除杓状软骨
甲状软骨切开之后,还可经切开喉内黏膜径路切除杓状软骨。方法如下:
(1)切口:探触杓状软骨的位置和形状后,沿杓状软骨。将甲杓肌于杓状软骨声带突处切断,此时要注意尽量保护喉黏膜。以精细钳夹住杓状软骨,锐性分离周围组织,将杓状软骨取出(图9.6.4.1.1.1-9)。
(2)分离杓状软骨:经切口锐性分离,暴露出杓状软骨。将甲杓肌于杓状软骨声带突处切断,此时要注意尽量保护喉黏膜。以精细钳夹住杓状软骨,锐性分离周围组织,将杓状软骨取出(图9.6.4.1.1.1-10)。
(3)缝合黏膜切口:用3-0细丝线间断缝合黏膜切口(图9.6.4.1.1.1-11)。
11.3 3.杓间纤维瘢痕组织切除
由于杓间纤维结缔组织增生所致的双杓状软骨的外展障碍,应行杓间纤维瘢痕组织切除,以松解双侧杓状软骨。手术方法如下。
杓间区黏膜“U”形切口:甲状软骨裂开后,牵开双甲状骨翼(图9.6.4.1.1.1-12)。在杓间区做蒂在上方的“U”形黏膜切口(图9.6.4.1.1.1-13)。向上方做锐性分离,掀起黏膜瓣,暴露出黏膜下方的瘢痕组织,将其与杓间肌一并锐性切除达环状软骨。此时探触杓状软骨,确认杓状软骨已松解后,将黏膜瓣复位,以3-0丝线间断缝合切口(图9.6.4.1.1.1-14,9.6.4.1.1.1-15)。