5 手术器械
器械准备与一般乳突手术相似。
6 术前准备
同单纯乳突凿开术。
7 麻醉
手术可在全麻或局麻下进行。
8 手术方法
在硬脑膜内、外层间容有静脉血液的空隙,叫做窦。自枕内粗隆向左、右两侧在枕内横沟中有横窦,它至枕骨乳突切迹,移行至乙状窦。从枕骨乳突切迹向下弯曲,形成上膝部;沿乳突后缘向前下方斜行,到颈静脉孔附近又向上弯曲,形成下膝部(图1、2)。
1、作常规的单纯乳突凿开术。
2、去除骨性窦板,并暴露横窦的乙状部,如发现脓肿,应将感染肉芽区域的骨板去除,一直至出现外表正常的窦壁为止,以免残留隐匿脓腔。但是对窦壁或硬脑膜上的保护性肉芽应少加剧烈的刮除,避免扩散感染。
3、对窦壁加以仔细观察与按扪。若脓毒血症逐渐减轻,静脉窦外表柔软,临床上的检查不能明确血栓存在时,不宜对横窦进一步探查。病人经上述手术后好转时,不要再探查横窦。
4、若乳突凿开横窦暴露术后,脓毒血症状继续加重,窦壁检查和临床症状提示有横窦栓塞时,可行下法探查:
将一条耳用碘仿纱条填塞于暴露的窦壁上部与骨板之间,再将另一条纱条填塞于窦壁下部与骨板之间,使窦腔内两端加以封闭,然后在横窦的外硬脑膜壁上作穿刺或作一个小的垂直切口,但不可损伤内硬膜壁(图3)。对横窦内的血栓可仅去除中央坏死破裂脱落部分,而上下端的坚固血栓可作为天然的局限感染不加去除。用碘仿纱条填塞2-3d,切口愈合后,可以去除填塞纱条(图4)。
5、若血栓扩展至颈内静脉,脓毒症继续存在,则应考虑作颈内静脉结扎术,其方法如下:
病人仰卧,头转向对侧,肩下垫沙袋固定,使颈部伸直,沿胸锁乳突肌前缘,从下颌角下2cm处作5-6cm长的切口(图5)。分离颈浅筋膜及颈阔肌,暴露锁乳突肌,在其前缘向下分离,将胸锁乳突肌向后牵拉,暴露颈动脉鞘。颈内静脉位于动脉之后,迷走神经在动静脉之间偏拍部。颈内静脉为深蓝色,用弯曲管钳将静脉仔细游离,用粗号丝线在面总静脉上方绕颈内静脉作双道结扎(图6)。