2 英文参考
kala-azar[WS/T 471—2015 寄生虫病诊断名词术语]
3 概述
黑热病(kala-azar)又称内脏利什曼病(visceral leishmaniasis),是经白蛉或罗蛉传播,由杜氏利什曼原虫(Leishmania donovani)、婴儿利什曼原虫(Leishmania infantum)或恰氏利什曼原虫(Leishmania chagasi)寄生于人体巨噬细胞内引起的一种寄生虫病[1]。黑热病为我国法定乙类传染病,需要报告疫情[2]。
黑热病为人兽共患疾病,传染源是患者和病犬,通过白蛉传播,每年5~8月为白蛉活动季节,白蛉吸吮患者的血液时,原虫便进入白蛉体内,发育繁殖成鞭毛体,7天后白蛉再次叮咬人体时,将鞭毛体注入人体,即可引起感染[2]。原虫主要生活在患者的血液、肝、脾、骨髓和淋巴结中[2]。杜氏利什曼原虫的无鞭毛体主要寄生在肝、脾、骨髓、淋巴结等器官的巨噬细胞内,常引起全身症状,如发热、肝脾肿大、贫血、鼻衄等。在印度,患者皮肤上常有暗的色素沉着,并有发热,故又称Kala-azar,即黑热的意思。因其致病力较强很少能够自愈,如不治疗常因并发病而死亡。
黑热病分布很广,亚洲、欧洲、非洲、拉丁美洲等均有本病流行,我国流行于长江以北的广大农村中;我国黑热病的流行包括平原、山丘和荒漠等三种不同类型的地区,在流行病学上也各有其特点[2]。
4 黑热病的发病机理
无鞭毛体在巨噬细胞内繁殖,使巨噬细胞大量破坏和增生。巨噬细胞增生主要见于脾、肝、淋巴结、骨髓等器官。浆细胞也大量增生。细胞增生是脾、肝、淋巴结肿大的基本原因,其中脾肿大最为常见,出现率在95%以上。后期则因网状纤维结缔组织增生而变硬。患者血浆内清蛋白量减少球蛋白量增加,出现清蛋白、球蛋白比例倒置。球蛋白中IgG滴度升高。血液中红细胞、白细胞及血小板都减少,这是由于脾功能亢进,血细胞在脾内遭到大量破坏所致。此外,免疫溶血也是产生贫血的重要原因。利什曼原虫在巨噬细胞内寄生和繁殖,其抗原可在巨噬细胞表面表达。宿主对利什曼原虫的免疫应答属细胞免疫,效应细胞为激活的巨噬细胞。通过细胞内产生的活性氧杀伤无鞭毛体。含有无鞭毛体的巨噬细胞坏死可清除虫体。近年来有研究表明,抗体在宿主杀伤利什曼原虫的过程中也起了作用。
6 流行病学
杜氏利什曼原虫病属人兽共患疾病。除在人与人之间传播外,也可在动物与人,动物与动物之间传播。本病分布很广,亚、欧、非、拉美等洲均有本病流行。主要流行于中国、印度及地中海沿岸国家。在我国,黑热病流行于长江以北的广大农村中,包括山东、河北、河南、江苏、安徽、陕西、甘肃、新疆、宁夏、青海、四川、山西、湖北、辽宁、内蒙古及北京市郊等16个省市自治区。近年来主要在甘肃、四川、陕西、山西、新疆和内蒙古等地每年有病例发生,病人集中于陇南和川北。
根据传染来源的不同,黑热病在流行病学上可大致分为三种不同的类型,即人源型、犬源型和自然疫源型;分别以印度、地中海盆地和中亚细亚荒漠内的黑热病为典型代表。我国由于幅员辽阔,黑热病的流行范围又广,包括平原、山丘和荒漠等三种不同类型的地区,因此这三种不同类型的黑热病在国内都能见到。它们在流行历史,寄生虫与宿主的关系以及免疫等方面,有着明显的差别,在流行病学上也各有其特点。
7 黑热病的临床表现
黑热病起病常缓慢,早期症状有发热、畏寒、出汗、全身不适、食欲不振等;热型不规则,有时24小时内体温可有2次升高;起病半年后,患者日渐消瘦,并出现鼻出血、牙龈出血、贫血、肝脾明显肿大、皮肤变黑[2]。利什曼原虫还可以引起皮肤或黏膜利什曼病,我国少见[2]。
细胞增生是脾、肝、淋巴结肿大的基本原因,其中脾肿大最为常见,出现率在95%以上。后期则因网状纤维结缔组织增生而变硬。患者血浆内清蛋白量减少球蛋白量增加,出现清蛋白、球蛋白比例倒置。球蛋白中IgG滴度升高。血液中红细胞、白细胞及血小板都减少,这是由于脾功能亢进,血细胞在脾内遭到大量破坏所致。此外,免疫溶血也是产生贫血的重要原因。皮肤型黑热病:皮肤损害与内脏同时并发者,占58.0%;一部分病人(32.3%)发生在内脏病消失多年之后;还有少数(9.7%)既无内脏感染,又无黑热病病史的原发病人。皮肤损伤除少数为褪色型外,多数为结节型。结节呈大小不等的肉芽肿,或呈暗色丘疹状,常见于面部及颈部,在结节内可查到无鞭毛体。淋巴结型黑热病:此型患者的特征是无黑热病病史,局部淋巴结肿大,大小不一,位较表浅,无压痛,无红肿,嗜酸性粒细胞增多。淋巴结活检可在类上皮细胞内查见无鞭毛体。
8 黑热病的诊断
8.1 流行病学史
8.2 典型临床表现
黑热病起病常缓慢,早期症状有发热、畏寒、出汗、全身不适、食欲不振等;热型不规则,有时24小时内体温可有2次升高;起病半年后,患者日渐消瘦,并出现鼻出血、牙龈出血、贫血、肝脾明显肿大、皮肤变黑。利什曼原虫还可以引起皮肤或黏膜利什曼病,我国少见[2]。
8.3 实验室检查
患者外周血白细胞减少、后期出现全血象减少;骨髓检查找到原虫无鞭毛体(利杜体)是黑热病确诊依据[2]。
⑴穿刺检查:
1)涂片法:以骨髓穿刺物作涂片、染色,镜检。此法最为常用,原虫检出率为80%~90%。淋巴结穿刺应选取表浅、肿大者,检出率为46%~87%。也可做淋巴结活检。脾穿刺检出率较高,可达90.6%~99.3%,但不安全,少用。
2)培养法:将上述穿刺物接种于NNN培养基,置22~25℃温箱内。经一周,若培养物中查见活动活泼的前鞭毛体,则判为阳性结果。操作及培养过程应严格注意无菌。
3)动物接种法:穿刺物接种于易感动物(如地鼠、BALB/c小鼠等),1~2个月后取肝、脾作印片或涂片,瑞氏染液染色,镜检。
⑵皮肤活组织检查:在皮肤结节处用消毒针头刺破皮肤,取少许组织液,或用手术刀乱取少许组织作涂片,染色,镜检。
8.4 免疫诊断方法
8.4.1 检测血清抗体
如酶联免疫吸附试验(ELISA)、间接血凝试验(IHA)、对流免疫电泳(CIE)、间接荧光试验(IF)、直接凝集试验等,阳性率高,假阳性率也较高。近年来,用分子生物学方法获得纯抗原,降低了假阳性率。
8.4.2 检测血清循环抗原
单克隆抗体抗原斑点试验(McAb-AST)用于诊断黑热病,阳性率高,敏感性、特异性、重复性均较好,仅需微量血清即可,还可用于疗效评价。
8.5 分子生物学方法
近年来,用聚合酶链反应(PCR)及DNA探针技术检测黑热病取得较好的效果,敏感性、特异性高,但操作较复杂,目前未能普遍推广。
9 黑热病的治疗方法
9.1 一般治疗
9.2 病原治疗
葡萄糖酸锑钠是治疗黑热病的首选药物,一般总剂量成人100mg/kg,儿童120~150mg/kg,分6日肌内或静脉注射治疗,成人每日1次,儿童每日2次[2]。
锑剂治疗无效或对锑剂过敏者可用喷他脒或两性霉素B治疗[2]。
注射低毒高效的葡萄糖酸锑纳,疗效可达97.4%。抗锑病人采用戊脘脒(pentamidine)、二脒替(stilbamidine)、羟眯替(hydroxystilbamidine isothionate)。
经多种药物治疗无效而脾高度肿大且有脾功能亢进者,可考虑脾切除。