2 基本信息
《股骨颈骨折临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年9月04日《卫生部办公厅关于印发骨科6个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕139号)印发。
3 发布通知
卫生部办公厅关于印发骨科6个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2009〕139号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范临床诊疗行为,提高医疗质量和保证医疗安全,我部组织有关专家研究制定了腰椎间盘突出症、颈椎病、重度膝关节骨关节炎、股骨颈骨折、胫骨平台骨折和踝关节骨折等骨科6个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况,组织临床路径的试点工作,在我部印发的临床路径基础上,制定各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验,并将有关情况及时反馈我部医政司。
二○○九年九月四日
4 临床路径全文
4.1 一、股骨颈骨折临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为股骨颈骨折(ICD-10:S72.00)
行髋关节置换术(ICD-9-CM-3:81.51-81.52)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学(下册)》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)
1.病史:外伤史。
2.体检有明确体征:患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。
4.1.3 (三)治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学(下册)》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)
1.年龄65岁以上且骨折按Garden分型为Ⅲ型、Ⅳ型的患者。
2.无严重的合并症。
4.术前生活质量及活动水平差,或相对高龄患者建议行半髋关节置换术。
4.1.4 (四)标准住院日10-18天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:S72.00股骨颈骨折疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.除外病理性骨折。
4.1.6 (六)术前准备1-5天。
1.必须的检查项目:
(6)胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择:
(2)超声心动图、血气分析和肺功能(高龄或既往有心、肺病史者);
4.1.7 (七)选择用药。
1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
2.预防静脉血栓栓塞症处理:参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。
4.1.8 (八)手术日为入院第1-5天。
4.1.9 (九)术后住院恢复6-14天。
2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。
3.术后处理:
(1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行;
(2)术后预防静脉血栓栓塞症处理:参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》;
(4)术后镇痛:参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》;
(5)术后康复:以主动锻炼为主,被动锻炼为辅。
4.1.10 (十)出院标准。
1.体温正常,常规化验指标无明显异常。
2.伤口愈合良好:引流管拔除,伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况),无皮瓣坏死。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.围手术期并发症:深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症:老年患者常合并其他内科疾病,如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等,骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗,从而延长治疗时间,并增加住院费用。
3.人工髋关节假体的选择:由于患者病情不同,选择不同的关节假体类型,可能导致住院费用存在差异。
4.2 二、股骨颈骨折临床路径表单
适用对象:第一诊断为股骨颈骨折(ICD-10:S72.00)
行髋关节置换术(ICD-9-CM-3:81.51全髋;81.52半髋)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月 日出院日期:年 月 日标准住院日10-18天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3-5天(术前日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步诊断和治疗方案 □ 完善术前检查 □ 患肢皮牵引 | □ 上级医师查房 □ 继续完成术前化验检查 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 决定手术方案 □ 完成上级医师查房记录等 □ 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用品协议书 □ 麻醉医师查房,并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □ 完成各项术前准备 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 患肢皮牵引 □ 术前抗凝 □ 术前抗骨质疏松治疗 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 患肢皮牵引 □ 术前抗凝 □ 术前抗骨质疏松治疗 □ 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱: □ 根据会诊科室要求安排检查和化验单 □ 镇痛等对症处理 | 长期医嘱:同前 临时医嘱: □ 术前医嘱:准备明日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行人工髋关节置换术 □ 术前禁食水 □ 术前抗生素皮试 □ 术前留置导尿管 □ 术区备皮 □ 术前灌肠 □ 配血 □ 其他特殊医嘱 |
主要护理 工作 | □ 入院宣教 □ 入院护理评估 | □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 | □ 做好备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食水 □ 术前心理护理 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第1-5天 (手术日) | 住院第6天 (术后第1日) | 住院第7天 (术后第2日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 观察有无术后并发症并做相应处理 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病程记录 | □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗生素 □ 术后抗凝 □ 抗骨质疏松治疗 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 今日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行人工髋关节置换术 □ 心电监护、吸氧(根据病情需要) □ 补液 □ 胃粘膜保护剂 □ 止吐、镇痛等对症处理 □ 急查血常规 | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗生素 □ 术后抗凝 □ 抗骨质疏松治疗 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 复查血常规 □ 换药 □ 镇痛等对症处理 | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗生素 □ 术后抗凝 □ 抗骨质疏松治疗 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 复查血常规(必要时) □ 镇痛等对症处理 |
主要护理 工作 | □ 观察患者病情变化并及时报告医生 □ 术后心理与生活护理 | □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第8天 (术后第3日) | 住院第9天 (术后第4日) | 住院第10-18天 (术后第5-13日) | |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药(必要时) | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药(必要时) | □ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况,明确是否出院 □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 抗生素 □ 术后抗凝 □ 其他特殊医嘱 □ 术后功能锻炼 临时医嘱: □ 补液(必要时) □ 伤口换药(必要时) □ 镇痛等对症处理 | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 抗生素(如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗生素治疗) □ 术后抗凝 □ 其他特殊医嘱 □ 术后功能锻炼 临时医嘱: □ 补液(必要时) □ 伤口换药(必要时) □ 镇痛等对症处理 | 出院医嘱: □ 出院带药 □日后拆线换药(根据伤口愈合情况,预约拆线时间) □ 一月后门诊复查 □ 如有不适,随时来诊 | |
主要 护理 工作 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理和生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 □ 出院宣教 | |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □ 无 □有,原因: 1. 2. | |
护士 签名 | ||||
签名 | ||||