6 概述
长骨骨干缺损的手术治疗有多种方法,虽以植骨术为主,但由于病人年龄、局部软组织条件、骨缺损大小及所在肢体的节段不同等情况,而必须加以某种形式的改变,同时须遵循骨折不愈合治疗中的力学原则。
胫骨或股骨缺损未超过2cm,肱骨缺损或尺、桡二骨同时有缺损而未超过3cm者,常不争取重建其原长度,可将两骨断端直接对合和固定。在上肢可选用加压钢板内固定,股骨以髓内针固定较理想,而胫骨用骨外固定、加压钢板或髓内针均可达到牢固的固定,同时在骨折端及其邻近处植入松质骨。如骨质疏松显著,为增强螺钉的固定作用,则应使用皮质骨植骨,用长方形皮质骨块做单侧桥式植骨(bridging bone graft),或双侧桥式外置植骨术,并在缺损处植入松质骨(图3.7.2.1.1.2-0-1)。
胫骨干骨缺损多因开放性骨折原始损伤严重和早期处理不当所致。由于常存在大量瘢痕组织和潜在感染,手术治疗多较困难。修复骨缺损的方法较多,手术医师须根据设备、技术条件和个人的经验进行适当选择。
胫骨骨干缺损的软组织瘢痕大多和骨缺损部位一致,而上、下段的皮肤一般仍保持正常。因此,青少年的骨干缺损常有选用本疗法的适应证。手术相关解剖见下图(图3.7.2.1.1.2-1,3.7.2.1.1.2-2)。
9 手术步骤
9.1 1.骨缺损断端间加压外固定
避开瘢痕皮肤切开显露骨断端,切除妨碍骨端对合的断端间瘢痕纤维组织,适当修整断端使其能接受轴向加压固定。为保证胫骨断端紧密接触固定,如腓骨已愈合,则应先将其斜行截断。胫骨上、下骨折段各经皮交叉穿放直径为2~2.5mm的钢针,加压将骨断端牢固固定。
9.2 2.下肢延长
根据软组织瘢痕部位和骨骺能否牵开,选择无瘢痕组织的骨端做骨骺牵伸或干骺端截骨延长。儿童胫骨大段缺损者,用骨骺牵伸延长重建伤肢长度;成人则用干骺端截骨延长矫正伤肢短缩畸形(图3.7.2.1.1.2-3)。
延长方法见骨骺牵伸下肢延长术和干骺端截骨延长术。无软组织瘢痕的骨延长部位,包括紧邻的骨干段在内,如其长度超过10cm,则可做较大幅度的延长,延长区新骨形成速度和新骨质量均优于游离植骨术。
11 并发症
1.伤口感染 对曾有过化脓感染者,术后应给予足够量的有效的广谱抗生素治疗。如术后4~5d体温仍未降至正常时,要特别警惕并发感染的可能性。手术区有明显肿痛,伤口仍继续有渗出物,应及时送手术室检查伤口,必要时拆除1~2根缝线以利积液外流,并做细菌涂片培养,根据抗生素敏感试验调整抗生素。如伤口已明显感染。则宜用抗生素生理溶液闭合冲洗和负压引流。内固定不再能将骨折牢固固定时,可在病灶区外经皮穿针做骨外固定。松质骨抗感染能力较强,一般无需取出。
2.再骨折 未使用内固定者,骨折尚未完全愈合时停用外固定和不恰当的负重活动可导致再骨折。长段骨移植后骨的强度恢复需时较长,为防止发生再骨折而常须用支具保护。再骨折的骨愈合速度较慢,有时骨量也不够,多需要再植骨以促进其愈合。