2 基本信息
《冠心病合并瓣膜病(内科治疗)临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。
3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
冠心病合并瓣膜病(内科治疗)临床路径(2017年版)
4.1 一、冠心病合并瓣膜病(内科治疗)临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(ICD-10: I20/21/22/23/24/25),合并诊断包括有瓣膜病(ICD-10:I05/I06/I07/I08 );行冠状动脉支架置入术(ICD-9-CM-3: 36.06/36.07)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》《临床诊疗指南——心血管外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年),《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2012年),《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2015年)及ACC/AHA与ESC相关指南。
1.临床发作特点:表现为缺血性胸痛或胸闷、咽喉部不适、憋气等心绞痛等同症状,合并或不合并有胸闷气促、呼吸困难等瓣膜病症状,严重者可出现心衰表现。查体:听诊可有主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流或狭窄杂音。
2.心电图表现:胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段或T波的动态改变。或负荷心电图阳性。
3.超声心动图:超声心动图证实的主动脉瓣狭窄或反流,二尖瓣狭窄或反流。
4.1.3 (三)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合冠状动脉粥样硬化性心脏病(ICD-10: I20/21/22/23/24/25)。
2.合并诊断包括有瓣膜病(ICD-10:I05/I06/I07/I08)。
3.心肌梗死如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。
4.适用于择期PCI者,不适用于急性心肌梗死发病<12小时患者。
4.1.4 (四)标准住院日为7-10天。
4.1.5 (五)住院期间的检查项目。
4.1.5.1 1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、便常规+隐血;
(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、血气分析、脑钠肽、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)超声心动图评价瓣膜病变情况;
4.1.5.2 2.根据患者病情进行的检查项目
(1)D-二聚体、红细胞沉降率、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;
4.1.6 (六)治疗方案的选择。
4.1.6.1 1.选择用药:
(1)双联抗血小板药物:常规联用阿司匹林+氯吡格雷(或替格瑞洛)。
(2)抗凝药物:低分子肝素、普通肝素、华法林或新型口服抗凝药等。
(3)抗心肌缺血药物:β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。
(4)镇静止痛药:硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,可静脉注射吗啡。
(7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压,以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌证,应在24h内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。
(8)利尿药物:根据瓣膜病程度及心功能分级,必要时应用利尿药物。
(9)洋地黄制剂:根据瓣膜病程度、心功能分级及合并心律失常,必要时可应用洋地黄制剂。
4.1.6.2 2.冠脉血运重建治疗:
在强化药物治疗的基础上,根据危险分层中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。
4.1.6.3 3.瓣膜病的治疗:
心脏外科会诊,根据《临床诊疗指南—心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)评价手术指征,有手术指征者转至外科手术,无手术指征者继续内科治疗。
4.1.6.4 4.保守治疗:
根据危险分层对于低危患者,可优先选择保守治疗,在强化药物治疗的基础上,病情稳定后可进行负荷试验检查,择期冠脉造影和血运重建治疗。
4.1.6.5 5.改善不良生活方式,控制危险因素。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间,介入治疗患者无需常规预防性使用抗菌药物。
4.1.8 (八)手术日。
2.手术方式:冠状动脉造影+支架置入术。
3.手术内置物:冠状动脉内支架。
4.术中用药:抗血栓药(肝素或比伐芦定,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。
5.介入术后即刻需检查项目:生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。
6.必要时,介入术后住重症监护病房。
7.介入术后第1天需检查项目:心电图。必要时根据病情检查:血常规、尿常规、心肌损伤标志物、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸部X线片、血气分析等。
4.1.9 (九)术后恢复。
必须复查的检查项目
4.1.10 (十)出院标准。
1.生命体征平稳。
4.无其他需要继续住院的并发症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术,或等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。
3.病情危重或出现严重并发症。
4.药物治疗,观察治疗效果。
5.其他原因。
4.2 二、冠心病合并瓣膜病(内科治疗临床路径表单
适用对象:第一诊断_冠状动脉粥样硬化性心脏病_(ICD-10:I20/21/22/23/24/25),合并诊断包括有瓣膜病(ICD-10:I05/I06/I07/I08 );
行__冠状动脉支架置入术_(ICD-9-CM-3: 36.06/36.07)
患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号
住院日期: 年月日 出院日期: 年月日 标准住院日: 7-10 天
时间 | 住院第1天 | 住院第1-3天 |
诊 疗 工 作 | □ 病史采集与体格检查 □ 描记“18导联”心电图 □ 上级医师查房:危险分层,明确诊断,制定诊疗方案 □ 进行“常规治疗”(参见心血管病诊疗指南解读) □ 完成病历书写及上级医师查房记录 | □ 日常查房,完成病程记录 □ 上级医师查房:瓣膜病需外科治疗者转外科继续治疗,无需外科治疗者确定冠脉造影和支架置入方案 □ 完成上级医师查房记录 □ PCI术前准备,术前医嘱 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 冠心病护理常规 □ 一或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ 调脂治疗:他汀类药物 □ ACEI(不能耐受者选用ARB) 临时医嘱: □ 血清心肌损伤标记物、脑钠肽、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查 | 长期医嘱: □ 冠心病护理常规 □ 一或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ 调脂治疗:他汀类药物 □ ACEI(不能耐受者选用ARB) 临时医嘱: □ 拟明日行冠脉造影+支架置入术 □ 术前镇静(必要时) □ 水化 |
护理工作 | □ 入院宣教 □ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 | □ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 |
□无□有 原因: | □无□有 原因: | |
护士 签名 | ||
签名 |
时间 | 住院第2-4天(手术日) 术前术后 | 住院第3-5天 (手术后第1天) | ||||||
诊 疗 工 作 | □ 住院医师查房,检测呼吸、心律、心率、血压、心电图,完成术前病程记录 □ 常规药物治疗 | □ 住院医师接诊术后病人,检查呼吸、心律、心率、血压、心电图,并书写术后病程记录 □ 观察病人不适症状,及时发现和处理PCI术后并发症 □ 常规药物治疗 □ PCI术后常规治疗(参见心血管病诊疗指南解读) | □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症 | |||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 冠心病护理常规 □ 一或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ 调脂治疗:他汀类药物 □ ACEI(不能耐受者选用ARB) □ 其他常规药物治疗 临时医嘱: □ 今日行冠脉造影+支架置入术 | 长期医嘱: □ PCI术后护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ 药物治疗同前 □ PCI术后常规治疗 临时医嘱: □ 血、尿常规、大便常规、肾功能及异常指标复查(为排除有无消化道出血、造影剂肾病故需复查大便常规、肾功能) □ 心电图 | 长期医嘱: □ PCI术后护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ 药物治疗同前 □ PCI术后常规治疗 | |||||
护理工作 | □ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 完成术前护理工作 | □ 完成病人心理与生活护理 □ 完成各项检查时间 □ 完成日常护理工作 □ 记录尿量,术后4-6小时>800ml | □ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 观察穿刺部位情况 | |||||
□无□有 原因: | □无□有 原因: | □无□有 原因: | ||||||
护士 签名 | ||||||||
签名 | ||||||||
时间 | 住院第4-6天 (术后第2天) | 住院第5-7天 (术后第3天) | 住院第6-10天 (出院日) | |||||
诊 疗 工 作 | □ 住院医师查房 □ 完成查房记录 □ PCI术后常规治疗 □ 严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症 □ 观察穿刺部位情况 | □ 上级医师查房,确定病人出院指征及出院后治疗方案,必要时再次心脏外科会诊,评价手术时机及指征 □ 治疗效果、预后评估 □ 完成上级医师查房记录 □ 严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症 □ 观察穿刺部位情况 □ 康复及宣教 | □ 住院医师查房,监测心律、呼吸、心率、血压、心电图,并完成出院前病程记录 □ 书写出院记录、诊断证明,填写住院病历首页 □ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和后续治疗方案 □ 二级预防的方案 | |||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ PCI术后护理常规 □ 一级或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测(必要时) □ 药物治疗同前 □ PCI术后常规治疗 | 长期医嘱: □ PCI术后护理常规 □ 二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测(必要时) □ 药物治疗同前 □ PCI术后常规治疗 | 长期医嘱: □ 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟) □ 出院带药(根据情况制定用药方案并调整药物剂量):他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI(不能耐受者选用ARB),必要时应用利尿剂或洋地黄制剂、钙拮抗剂 | |||||
护理工作 | □ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 观察穿刺部位情况 □ 冠心病预防知识教育 | □ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 观察穿刺部位情况 □ 冠心病预防知识教育 | □ 帮助办理出院手续 □ 出院指导 | |||||
□无□有 原因: | □无□有 原因: | □无□有 原因: | ||||||
护士 签名 | ||||||||
签名 | ||||||||