5 概述
关节盘摘除和置换术用于颞下颌关节紊乱综合征的治疗。 关节盘摘除术曾风靡一时,1909年Lamy首先报告摘除关节盘治疗颞下颌关节紊乱综合征,直到1940年才为学者们普遍所采用。由于这种手术术后关节疼痛症状明显减轻,因而得以广为流行。近十几年来一些学者通过长期临床观察,发现关节盘摘除后,关节产生退行性改变,伴有关节结节吸收,髁状突破坏或骨赘形成,甚至出现纤维性强直等。因此,近年来这种手术已基本被否定。颞下颌关节结构(图10.6.5.1-1~10.6.5.1-3)。
10 手术步骤
10.1 1.切口设计
自耳轮脚沿耳前褶皱向下作一垂直切口,下端止于耳垂附着处,再由此切口的上端向前上发际内作一斜切口,长约2.5cm,两切口夹角约120°~150°,转弯处使呈弧形。
10.2 2.切开与分离
沿切口线切开皮肤与皮下组织,在颞部将切口加深至颞筋膜,在垂直切口内自外耳道软骨和腮腺后缘之间作钝性分离,将颞浅血管自腮腺上极分出,牵至伤口后方或予以切断结扎,即可向前推开腮腺,显露关节囊后面。
10.3 3.掀起筋膜组织瓣、显露关节囊
自颧弓根处斜向前上与皮肤切口一致切开颞筋膜浅层,自颞筋膜深浅两层之间向下分离至颧弓上缘,切开颞筋膜浅层在颧弓外侧面的附丽,再用骨膜剥离器自骨面向下剥离,剥开腮腺嚼肌筋膜在颧弓下缘的附丽,再继续向下分离,即可掀起包含颞筋膜、颧弓骨膜、腮腺嚼肌筋膜及其浅层结构的组织瓣,充分显露颞下颌韧带及关节囊,面神经分支在此组织瓣内而得到保护。
10.4 4.显露关节盘
沿关节结节和关节窝外侧缘切开关节囊,并向后延伸至关节囊与关节盘双板区融合处,进入关节上腔,此时可用特制巾钳夹持下颌角,向下牵拉下颌升支,或安置关节撑开器(图10.6.5.1-4)。
10.5 5.摘除关节盘
先用小弯剪剪断关节盘外侧附着,继用长弯剪伸向颞前附着,将关节盘前缘与翼外肌的连接剪断,再用组织钳夹住关节盘向前牵拉,盘后组织即被拉紧而拽向前方,沿外耳道前贴关节囊内侧剪断盘后附着(图10.6.5.1-5)。然后把关节盘向外侧旋转拉紧,将盘内侧附着及其与关节囊连接处断离,即可自关节窝内取出关节盘(图10.6.5.1-6)。
10.6 6.修整髁状突
关节盘摘除后,用明胶海绵填塞止血,然后检查髁状突病变情况及关节间隙大小。髁状突有病变者,可作保守性刮削手术,关节间隙过小者,可作髁状突高位切除,以增宽间隙,便于放置关节盘置换物。
10.7 7.置换关节盘
可在关节窝与髁状突之间插入真皮、颞筋膜、耳软骨或硅橡胶等材料,以代替关节盘。例如,用自体真皮置换关节盘,可自大腿内侧切取真皮,修剪成4cm×2cm大小。包绕覆盖髁状突,通过在髁状突颈部钻洞,穿入钢丝将真皮固定(图10.6.5.1-7)。若用硅橡胶置换,可用0.5mm厚度硅胶片,修剪成小于关节盘的硅胶盘植入体,置入关节窝内,通过在关节窝外侧缘骨嵴钻2个小孔,用26号不锈钢丝穿过钻孔及关节盘外侧,拧紧钢丝予以固定。