6 概述
关节盘复位术用于关节盘移位的治疗。 关节盘移位是造成关节结构紊乱主要原因。关节盘可发生不同方向或扭转移位,但以前移位最多见。正常人闭口位时,关节盘后带介于髁状突横嵴和关节窝顶之间,后带的后缘正对髁状突横嵴的上方。盘前移位时则使这种盘髁关系发生改变,由于双板区松弛,关节盘被牵引向前,盘后带位于髁状突前斜面的前方,而引起一系列关节紊乱症状。1979年Mc Carty首先报告用关节盘复位术治疗关节盘前移位。目前已有广泛应用并取得了可喜的进展(图10.6.5.2-1~10.6.5.2-9)。
11 手术步骤
11.1 1.切口设计
自耳轮脚沿耳前褶皱向下作一垂直切口,下端止于耳垂附着处,再由此切口的上端向前上发际内作一斜切口,长约2.5cm,两切口夹角约120°~150°,转弯处使呈弧形。
11.2 2.切开与分离
沿切口线切开皮肤与皮下组织,在颞部将切口加深至颞筋膜,在垂直切口内自外耳道软骨和腮腺后缘之间作钝性分离,将颞浅血管自腮腺上极分出,牵至伤口后方或予以切断结扎,即可向前推开腮腺,显露关节囊后面。
11.3 3.掀起筋膜组织瓣、显露关节囊
自颧弓根处斜向前上与皮肤切口一致切开颞筋膜浅层,自颞筋膜深浅两层之间向下分离至颧弓上缘,切开颞筋膜浅层在颧弓外侧面的附丽,再用骨膜剥离器自骨面向下剥离,剥开腮腺嚼肌筋膜在颧弓下缘的附丽,再继续向下分离,即可掀起包含颞筋膜、颧弓骨膜、腮腺嚼肌筋膜及其浅层结构的组织瓣,充分显露颞下颌韧带及关节囊,面神经分支在此组织瓣内而得到保护。
11.4 4.显露关节上腔
首先让病人作开闭口动作,或在下颌角安置巾钳牵拉下颌骨,以鉴定髁状突位置。然后紧贴颧弓下缘、髁状突上方横行切开关节囊,并向前延伸至关节结节,向后至关节囊与关节盘双板区融合处,关节上腔即可完全显露(图10.6.5.2-11)。
11.5 5.显露关节下腔
在关节囊切口下缘安置缝线,将关节囊向下牵拉,在上关节腔外穹隆内,沿关节盘在髁突外侧附着处切开,并将切口向后延伸至关节盘双板区,从外侧缘掀起关节盘,暴露关节下腔(图10.6.5.2-11)。
11.6 6.检查病变情况
牵引下颌角巾钳使髁状突向下,或安置关节撑开器以扩大关节间隙,检查关节盘、髁状突及关节窝病变情况。将前移的关节盘后退到正常解剖位置,以便估计切除双板区组织的宽度。
11.7 7.楔形切除双板区组织
用一特制细长直角钳在双板区和关节囊后壁之间夹住,以便控制出血,再在预计切除组织内缝合1针牵引线。然后在牵引线两侧,由内向外作楔形切除。(图10.6.5.2-12)。楔形组织切除量的大小及形状,主要取决于使盘复位于正常位置时,关节盘必须移动的距离和方向,一般楔形底宽为3~5mm。
11.8 8.缝合关节盘
用5-0丝线,在双板区创缘作垂直“8”字缝合,如双板区组织软薄可作间断缝合。缝合时由内向外,一般间隔2mm,然后移动下颌骨进行检查,复位的关节盘应随髁状突一起运动而无弹响,在休止位时,关节盘应固定于髁状突之上,盘中间带与关节结节后斜面相对应。
11.9 9.关闭下腔
用生理盐水彻底冲洗关节下腔,妥善止血后,用5-0丝线将关节盘缝合到髁突上盘外侧附着(图10.6.5.2-13)。
11.10 10.缝合伤口
用生理盐水彻度冲洗上腔,止血,用3-0丝线缝合关节囊、筋膜、皮下及皮肤。放置橡皮条引流,耳前加压包扎(图10.6.5.2-14)。