5 概述
关节镜技术的出现使关节外科向前迈出了一大步,由于应用关节镜可以直接观察到关节内其他方法不能观察到的病理改变,大大提高了关节疾病的诊治水平。关节镜检查有助于临床医师确诊一些诊断不清的病例,发现关节镜下才能明确的特有病变,如皱襞综合征等。由于关节镜手术切口小,对关节的干扰轻,并发症少,手术后病人康复明显快于一般手术,因而在关节疾病的处理当中备受推崇。随着科技的进步,关节镜设备和器械也将不断更新,理论研究不断深入,关节镜的诊断和治疗水平将不断提高,有着极其广阔的应用前景。由于小儿关节疾病的特殊性,使之诊断和治疗都有较大的难度,Von Rueden认为关节镜技术对于儿童关节疾病至少有4个方面的作用:①改正术前诊断;②避免切开关节;③修正了切开关节手术的计划;④补充了诊断,并认为关节镜在青少年和儿童中是最好的诊断和治疗工具。国内孙材江等发现,病儿的临床诊断与镜下诊断符合率不及50%,也证明了关节镜技术对于儿童关节疾病诊治的重要性。
6 关节镜的基本配置(Basic Components of the Arthroscopy)
1.显像系统 包括关节镜(对幼儿以使用2.7mm直径小关节镜为宜),微型摄像头,摄像控制器,监视器(图12.37.1.2-0-1)。最常用为30°镜,通过旋转可以扩大视野4倍以上(图12.37.1.2-0-2)。
2.照明系统 包括光导纤维,冷光源(图12.37.1.2-0-1),用于关节腔内照明。
3.灌注系统 包括注水泵,注水袋,吸引器及管道,用于扩张及冲洗关节腔。
4.电动刨削系统 包括刨削手柄,刨削控制器及脚踏开关,用于切除、磨削病变组织,配有不同的刀头(图12.37.1.2-0-3),附有负压吸引管可将切碎的组织碎片吸出关节腔。
5.手术器械 包括探针,活检钳,篮钳,游离体钳,剪刀及各种刀具等。
根据滑膜切除的范围分为局灶性滑膜切除、部分滑膜切除、次全滑膜切除及全膝关节滑膜切除;根据切除的层次和程度分为滑膜绒毛切除、表层滑膜切除和全层滑膜切除(图12.37.1.2-1)。
7 适应症
关节镜下膝关节滑膜病变切除术适用于类风湿性关节炎、牛皮癣关节关节炎、瑞特综合征、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病、慢性滑膜炎、血友病继发滑膜炎以及关节疼痛肿胀半年以上,非手术治疗无效者。
10 麻醉和体位
对较大儿童可采用连续硬膜外麻醉,适当使用镇静剂消除恐惧心理。对婴幼儿使用基础麻醉加局部麻醉即可。
病儿仰卧位,大腿上充气止血带但不驱血以免影响对滑膜等组织色泽形态的观察。检查髌上囊时伸膝位;检查内侧间室时屈膝30°外展小腿;检查外侧间室时患肢摆成“4”字位。也可使用大腿支架,小腿垂于床端。
关节镜探查顺序见示意图(图12.37.1.2-2A~F)
11 手术步骤
1.抬高患肢15°,不驱血大腿上止血带,以利于观察、判断滑膜病变。采用前外入路插入关节镜,前内、髌上内或髌上外入路进电动刨削器,按髌上囊、关节囊、髌骨周围、内侧沟、内侧间室、半月板周围尽可能完全的切除滑膜,然后是髁间窝,包括交叉韧带表面的滑膜,髌下脂肪垫表面的滑膜。