6 概述
关节镜下膝关节滑膜切除术用于血友病人的滑膜切除。
血友病是一种X连锁的遗传性疾病,以凝血障碍及出血为主要临床表现,根据血浆凝血因凝血因子缺乏的不同分为甲、乙及丙三型,分别为第Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ因子缺乏。临床主要表现为关节和肌肉出血,反复的关节出血可导致骨质破坏和关节功能丧失,甚至关节畸形。关节内出血越早,症状越重,则预后越差。
对血友病病人进行滑膜切除可以减轻疼痛,减少出血发生次数,但并不能完全改变关节破坏的进程,滑膜切除后的关节X线片显示大多数病情仍逐渐发展。
采用关节切开滑膜切除和关节镜下滑膜切除都可以显著地减少再出血的发生次数,但关节镜下手术在关节动度改善,术后关节活动的恢复,住院时间及凝血因子补充量等方面均优于关节切开手术,关节镜下手术并发症发生率亦较低。
肘关节是除膝关节外第二大好发部位,关节内反复出血,随即发生桡骨小头肥大和桡肱关节和尺桡关节的退变,采用滑膜切除和桡骨小头切除,可以减轻疼痛,虽然肘关节屈伸动度往往不能改善,但前臂旋转功能常能得到改善。
踝关节的血友病性滑膜炎可以通过滑膜切除减少关节再出血的次数,增加踝关节的动度,减少对凝血因子的需求。对踝关节而言,关节切开的滑膜切除要优于关节镜下滑膜切除,因为在关节镜下不容易切除踝关节后部的滑膜。
放射性滑膜切除(或称滑膜固定术)具有并发症少,可以在门诊施行的优点。通过关节内注射放射性核素可使滑膜表层收敛瘢痕化,减轻疼痛,减少出血和再发生率等作用,可以反复注射。在滑膜肥大以前,早期使用32P可以使80%的病人增加关节动度,减少出血次数。使用放射性核素未见儿童骨骺早闭,但应注意穿刺针道坏死、关节血肿形成等并发症,短期效果良好,远期复发率较高。
10 麻醉和体位
对较大儿童可采用连续硬膜外麻醉,适当使用镇静剂消除恐惧心理。对婴幼儿使用基础麻醉加局部麻醉即可。
病儿仰卧位,大腿上充气止血带但不驱血以免影响对滑膜等组织色泽形态的观察。检查髌上囊时伸膝位;检查内侧间室时屈膝30°外展小腿;检查外侧间室时患肢摆成“4”字位。也可使用大腿支架,小腿垂于床端。
11 手术步骤
1.抬高患肢15°,不驱血大腿上止血带,以利于观察、判断滑膜病变。采用前外入路插入关节镜,前内、髌上内或髌上外入路进电动刨削器,按髌上囊、关节囊、髌骨周围、内侧沟、内侧间室、半月板周围尽可能完全的切除滑膜,然后是髁间窝,包括交叉韧带表面的滑膜,髌下脂肪垫表面的滑膜。