11 手术步骤
11.1 1.前外侧入路
①肱骨中段前外侧切口下延,经外上髁前面向下至桡骨头或稍下平面,切开皮下及深筋膜后,在肱桡肌与肱前肌之间分开。此时应特别注意将附近的桡神经分开并用橡皮条牵向外侧以免损伤。②将肱前肌从骨膜外推开即可显露肘关节囊的前外侧部分,将肘关节囊纵向切开和在肱骨外上髁切下前臂的伸肌总腱,剥离并向后方牵开,整个肱骨下端即完全显露,再用骨膜剥离器将三头肌腱剥离肱骨下段及鹰嘴窝。如肿瘤恰在内外髁或稍上平面,则选肿瘤之上5cm的正常骨干平面用钢丝锯锯断。可刮取髓内软组织做冷冻活检,证实已切达正常边界。③用纱布包好断端阻止髓内血液外渗,用持骨钳夹住远段瘤骨段继续向远侧分离,如肘关节囊有可疑反应时也应同时切除干净。与肿瘤有粘连的一切组织(肌肉、腱膜、韧带等)应与肿瘤一起切除。
11.2 2.后侧入路切口
①一般从肘及肱骨下段的后方入路,切口较浅且直接,解剖结构不复杂,故较安全,是显露肱骨下端与肘关节较常采用的切口方式。通常可按肿瘤的部位和外科医师的习惯来选择,即后内侧、后中线、后外侧与S形4种切口(图3.13.3.5-1)。②后内侧切口是自肘后鹰嘴上约10cm处开始纵向下,皮下分离后切开深筋膜自三头肌内缘分离达肱骨下段、皮下时需在尺神经沟先找出尺神经游离周围,牵开并保护之(图3.13.3.5-2,3.13.3.5-3)。③显露肱骨干后用骨膜剥离器与骨膜下剥离,然后在肿瘤上界以上5cm平面用钢丝锯锯断肱骨,继续操作与前外侧切口基本相同(图3.13.3.5-4)。
11.3 3.后中线切口
在后中线直接切开三头肌腹及肌腱,然后用拉钩向两侧牵开显露肱骨下段。后外侧切口:经肱三头肌外侧缘的间隙切开入路,切口的远端达尺骨鹰嘴外侧,向两侧牵开后显露肱骨。后侧S形切口的上段为后内侧切口,显露尺神经方便,切口的下段为后外侧切口,显露肘关节外侧部分方便,所以是两个切口的结合,中间部分可显露三头肌腱及鹰嘴。如将三头肌腱于鹰嘴止点切断或做舌形瓣向远或近端翻开,则肘后窝及肱骨下段显露很充分,便于肿瘤的切除。