2 别名
肱骨踝上骨折切开复位内固定术;open reduction and internal fixation of humeral supracondylar fracture
5 概述
肱骨下端骨折按其部位不同计有:肱骨髁上骨折,肱骨内上髁骨折,肱骨外髁骨折,肱骨内髁骨折,肱骨髁间骨折以及肱骨外上髁骨折等。每种骨折又分若干型或度。据报道,肱骨髁上骨折占全身骨折的5.24%,为第4位。内上髁骨折占0.94%,为第29位。外髁骨折占0.83%,为第32位。髁间骨折占0.38%,为第48位。在儿童上述骨折可以是骨骺分离。肱骨髁上骨折多见于儿童,绝大多数可用手法复位外固定治疗,疗效多满意。无移位的其他髁部骨折或骨骺分离,亦无手术指征。有移位的髁部骨折,特别是经关节骨折或骨骺分离,需手术复位和内固定(图3.4.4.1-0-1~3.4.4.1-0-4)。
手术相关解剖见下图(图3.4.4.1-1~3.4.4.1-4)。
肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折,绝大多数新鲜骨折用手法复位小夹板固定治疗,疗效满意。部分病人肿胀严重,不宜手法复位者,亦可用尺骨鹰嘴骨牵引来解决。此外,儿童(特别是9岁以下)的塑造能力很强,即使手法复位不满意,畸形愈合,也不必急于手术。凡与肘关节活动方向一致的畸形,可在生长发育过程中,逐渐自行矫正;而与肘关节活动垂直的畸形,如肘内、外翻,则可发生永久畸形,亦可待以后截骨矫形。因此,新鲜的肱骨髁上骨折,极少需作切开复位。只有出现下列情况时,才需手术。
9 手术步骤
9.1 1.体位
新鲜骨折合并血管损伤者,因取前侧切口,故取仰卧位,伤侧上肢外展,前臂旋后,置于手术台旁的小桌上。对无血管损伤,仅有内翻畸形者,或骨折已有纤维愈合者,应取后侧切口,病人取仰卧位,伤肘置胸前。
9.2 2.肱骨髁上骨折前路血管神经探查与骨折内固定术(Anterior Exposure of Vessels and Nerves and Internal Fixation for Supracondylar Fracture of Humerus)
9.2.1 切口
s形前切口,起自肘上内侧8cm,沿肱二头肌、肱三头肌间隙下行,至肘横纹横切达肘关节外侧,再沿肱桡肌内缘下行4cm[图1 ⑴]。
9.2.2 显露肱动、静脉
切开皮肤,将皮瓣向两侧翻开,结扎、切断影响显露的正中静脉、沿肱二头肌内缘仔细切开肘前深筋膜(切开时注意勿损伤其下的肱动、静脉),清除深筋膜下的血肿,向下分离肱动、静脉和在其内侧下行的正中神经。在肘窝中心,动脉前方有肱二头肌腱膜覆盖[图1 ⑴]。切断腱膜,即可完全显露肱动、静脉,并可进行探查。向外侧拉开肱二头肌及其腱,即可显露位于其后的肱肌。肱骨髁上骨折时,肱肌多有断裂,骨折端可以突出肌外[图1 ⑵]。
⑵显露肱肌及骨折端
9.2.3 处理血管
如血管受压或损伤,应优先处理,尽早恢复前臂血运。肱骨髁上折,由于近折端前移,肱二头肌腱膜紧张,常使位于二者之间的肱动、静脉受压。一般,切断肱二头肌腱膜即可减压。有时肱动、静脉被骨折近端直接压迫,应在直视下细心施行手法牵引,将骨折端分开,把动、静脉分离出来,解除压迫。如有血管痉挛,用温盐水纱布热敷,臂丛麻醉,妥拉苏林25mg肌注或温热的2%普鲁卡因溶液温敷等,常可解除。如有血管破裂,应予修复。
9.2.4 骨折复位
纵行分离肱肌,向两侧拉开,即可见到肱骨髁上骨折的情况。助手握住前臂牵引,克服重叠移位;术者用骨膜剥离器撬开骨折端,手法复位,并用骨膜剥离器向后顶住骨折近端,暂时保持复位。注意骨折端间不要夹入软组织[图1 ⑶]。
⑶分开肱肌,显露折端,撬拨复位
9.2.5 内固定
肱骨髁上骨折多用两枚克氏针交叉固定。先拉开内侧切口,显露肱骨内髁,在肱骨内髁处将克氏针与骨干成45°角斜行钉入,通过骨折面,直达对侧皮质骨。然后在外髁另作一小切口,同样钉入另一钢针,与对侧钢针交叉固定[图1 ⑷]。检查如骨折对合良好,即可将断裂的肱肌缝合。剪去多余的克氏针,使外露针尾长约0.5cm,并将其弯成钩状。最后缝合皮肤切口及外髁小切口,只缝合皮肤,不缝深筋膜。
⑷钢针内固定
图1 右肱骨髁上骨折切开复位内固定术
9.3 3.肱骨髁上骨折后路切开复位内固定术(Posterior Approach for Open Reduction and Internal Fixation of Supracondylar Fracture of Humerus)
(1)手术在气囊止血带下进行,取肘后正中切口,切开深筋膜后做锐性分离至内外上髁,翻开两侧皮瓣。在肱骨内髁后面,切开肘管后壁显露并游离尺神经约5~6cm,用橡皮片牵开保护。
(2)∧形切开肱三头肌腱膜及其下肌肉,两斜臂应分别抵于内外上髁。将远侧三角形肌瓣翻向下。
近侧做骨膜下剥离,显露骨折断端,清除积血。直视下复位后,分别从肱骨内外上髁各穿入1枚2.5mm克氏针,做骨折交叉固定,针尾折弯后置于深筋膜下或3mm加压螺丝钉行交叉固定(图3.4.4.1-6)。