7 适应症
肝癌经皮穿刺氩氦刀冷冻治疗术适用于:
1.全身情况。
(1)病人一般情况较好,无明显心肺肾脑等重要脏器器质性病变,功能状况良好。
(2)肝功能正常或仅有轻度损害,肝功能分级属Child A级。
2.局部情况
(3)TAE术后单个或多个肿瘤缩小到直径<5cm,肿瘤数目在3个以内而不宜行手术治疗者。
8 术前准备
1.常规检查肝、肾功能,HBV三抗,凝血酶原时原时间,AFP、CEA、血糖、心电图、胸片、腹部B超或CT、MRI,血、尿、粪三大常规。
2.保肝、改善凝血功能。根据病人肝功及PT情况予保肝输液支持治疗。如有黄疸及低蛋白血症、贫血均应予纠正。
3.术前12h禁食。
4.术前用药:阿托品0.5mg或1.0mg,哌替啶100mg肌注。
9 麻醉和体位
选用连续硬膜外阻滞麻醉或局麻,由于穿刺或冷冻造成肝包膜迷走神经反射易致心率减慢、血压降低,严重者甚至可致心搏骤停,故尽量选用连续硬膜外阻滞麻醉,并应全程监测动态心电图、血压、脉搏及血氧饱和饱和度。根据需要摆体位,按上腹部手术常规消毒铺单。
10 手术步骤
1.B超探测已定位好的肿瘤(图1.10.8.3.1-1),设计进针路线。选好进针点,切开皮肤约1cm。
2.以18G带内芯穿刺针穿刺肿瘤接近底部(图1.10.8.3.1-2),去芯引入导丝,去针沿导丝引入带外鞘的扩张管,到位后拔除扩张管,去除导丝,沿外鞘引入氩氦超导刀,根据肿瘤大小将外鞘从超导刀尖位置后移3~5cm。
3.开启氩氦刀冷冻系统(Cryocare Surgical System),确认刀尖温度在1min内降至-120~-140℃,通过B超观察肿瘤组织的回声改变及冰球的边界(图1.10.8.3.1-3,1.10.8.1.3-4)。
4.冷冻15~20min后开启氦气加热系统使刀尖温度回升至20℃以上,再重复以上循环。
5.通过B超从各个层面及角度观察冰球范围与肿瘤范围的整合程度,理想的治疗应使冰球超过肿瘤范围1cm以上。
12 并发症
1.术后出血 术后出血多发生在术后48h内,主要有经冷冻穿刺道出血和肝包膜冷冻破裂出血两种,严重者可出现失血性休克。较轻者可通过保守治疗使出血得到控制。严重者需开腹止血。
2.术后上消化道出血 术后上消化道出血,多发生于氩氦刀冷冻术后2周,临床上表现为便血等消化道出血症状。发生率很低,具体原因不明,可能与肝功能较差而冷冻范围较广有关。
3.肌红蛋白尿 部分中晚期肝癌患者在冷冻后1~3d内出现酱油色小便,发生肌红蛋白尿,严重者可有肾功能不全、尿量减少,常与冷冻范围过大,肝功能损害明显有关。予碱化尿液、利尿剂、观察尿量、复查肾功及尿常规等,多能恢复。