3 发布通知
卫办医政发〔2009〕148号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范临床诊疗行为,提高医疗质量和保证医疗安全,我部组织有关专家研究制定了房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣病变等心脏大血管外科5个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况,组织临床路径的试点工作,在我部印发的临床路径基础上,制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验,并将有关情况反馈我部医政司。
二○○九年九月十八日
4 临床路径全文
4.1 一、风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变(ICD-10︰I05)行二尖瓣人工机械瓣置换术(ICD-9-CM-3︰35.24)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)
1.病史:风湿热病史。
2.有明显症状体征:呼吸困难、咯血、不能平卧、尿少、水肿,典型心脏杂音。
3.辅助检查:心电图、胸部X线检查,超声心动图,冠状动脉造影(年龄大于50岁)。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)
2.心功能II级(NYHA)及以上,中重度二尖瓣关闭不全患者。
3.合并有血栓或心房纤颤等合并症的二尖瓣病变患者。
5.无其他严重内科疾病。
4.1.4 (四)标准住院日≤18天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10︰I05风湿性二尖瓣病变疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
3.单纯二尖瓣病变选择换人工机械瓣的患者。
4.除外其他原因导致的二尖瓣病变。
5.有明确守住指征,需要进行手术治疗。
4.1.6 (六)术前准备7天。
1.必须完成的检查项目:
(1)血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前感染疾病筛查、风湿活动筛查、血型+术前配血;
(1)血气分析和肺功能(高龄或既往有肺部病史者)、冠状动脉造影(年龄≥50岁);
(2)有其他专业疾病者及时请相关科室会诊。
4.1.7 (七)选择用药。
抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
4.1.8 (八)手术日为入院7天以内。
2.手术植入物:人工机械瓣。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤11天。
1.必须复查的检查项目:
2.术后用药:
(1)抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间;
(2)抗凝:根据所测INR值调整抗凝药用量,终生抗凝;
4.1.10 (十)出院标准。
3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。
4.抗凝基本稳定。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.围手术期并发症:左室破裂、人工瓣功能障碍、心功能不全、出血、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染等造成住院日延长和费用增加。
2.合并有其他系统疾病,可能导致这些疾病加重而需要治疗,从而延长治疗时间和增加住院费用。
3.人工机械瓣的选择:由于患者的要求选择了不同的机械瓣(国产和进口)会导致住院费用存在差异。
4.其他因素:术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整;特殊原因(如稀有血型短缺等)造成的住院时间延长费用增加。
4.2 二、风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单
适用对象:第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变(ICD-10:I05)
行二尖瓣人工机械瓣置换术(ICD-9-CM-3:35.24)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日 ≤18天
时间 | 住院第1天 | 住院第2-6天 (完成术前准备日) | 住院第7天 (术前日) | ||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 开检查、化验单 | □ 上级医师查房 □ 继续完成术前化验检查 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时) □ 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □ 完成各项术前准备 | ||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 心外科二级护理常规 □ 饮食 □ 术前调整心功能 临时医嘱: | 长期医嘱:(加) □ 患者基础用药 □ 既往用药 临时医嘱: □ 根据会诊科室要求开检查和化验单 □ 对症处理 | 长期医嘱:同前 临时医嘱: □ 术前医嘱: □ 术前禁食水 □ 术前用抗生素皮试 □ 术区备皮 □ 术前灌肠 □ 配血 □ 术中特殊用药 □ 其他特殊医嘱 | ||
主要护理 工作 | □ 入院护理评估 | □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 | □ 做好备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食水 □ 术前心理护理 | ||
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □ 无 □有,原因: 1. 2. | ||
护士 签名 | |||||
签名 | |||||
时间 | 住院第8天 (手术日) | 住院第9天 (术后第1日) | 住院第10天 (术后第2日) | ||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病程记录 □ 根据病情变化及时完成病程记录 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 | ||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 特级护理常规 □ 饮食 □ 留置引流管并计引流量 □ 强心利尿药 □ 抗生素 □ 保留尿管并记录尿量 □ 胃粘膜保护剂 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 补液 □ 血管活性药 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 特级或一级护理,余同前 临时医嘱: □ 复查血常规 □ 换药 □ 止痛等对症处理 □ 补液 □ 血管活性药 □ 强心利尿药 | 长期医嘱: 同前 临时医嘱: □ 止痛等对症处理 □ 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 | ||
主要护理 工作 | □ 观察患者病情变化并及时报告医生 □ 术后心理与生活护理 | □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | ||
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||
护士 签名 | |||||
签名 | |||||
时间 | 住院第11天 (术后第3日) | 住院第12天至出院 (术后第4日至出院前) | 住院第≤18天 出院日 | |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药(必要时) □ 常规抗凝治疗 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药或拆线(必要时) □ 调整各重要脏器功能 □ 指导抗凝治疗 □ 预防感染 | □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱:同前 临时医嘱: □ 换药(必要时) □ 止痛等对症处理 □ 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 | 长期医嘱: □ 根据病情变化调整抗生素等长期医嘱 临时医嘱: □ 换药(必要时) □ 对症处理 □ 抗凝治疗 | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 终生抗凝 □ 定期复查 □ 如有不适,随诊 | |
主要 护理 工作 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 □ 出院宣教 | |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □ 无 □有,原因: 1. 2. | |
护士 签名 | ||||
签名 | ||||