2 基本信息
《恶性肿瘤骨转移手术治疗临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、恶性肿瘤骨转移手术治疗临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
1.第一诊断为骨继发恶性肿瘤(ICD10:C79.500)。
2.具有手术治疗指征。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组《骨转移瘤外科治疗专家共识》(2009)等。
1.临床症状:早期可无明显症状。常见的症状有:癌性骨痛、活动障碍等。
3.辅助检查:X线、CT、MRI、全身骨显像、PET-CT、肿瘤标记物等。
4.1.3 (三)进入路径标准。
1.第一诊断符合骨继发恶性肿瘤(ICD10:C79.500)疾病编码。
2.无手术禁忌,当患者原发肿瘤及同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.4 (四)标准住院日。
≤16天
4.1.5 (五)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)、肿瘤标记物系列;
(3)心电图、胸部CT;
(4)肿瘤部位X线片、CT、MRI检查,包括强化或增强扫描;
(5)全身骨显像
根据患者病情,行必要时行心、肺功能检查、血气分析、PET-CT检查、病理学检查。
4.1.6 (六)治疗方案的选择。
根据中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组《骨转移瘤外科治疗专家共识》(2009)等。
1.符合骨继发恶性肿瘤需手术治疗者。根据肿瘤的具体部位,选择合适的手术方式,脊柱转移瘤可选:椎板切除、椎体部分切除、全脊椎切除、经皮椎体成形术及后凸成形术;四肢骨转移瘤可选:病灶刮除、病灶切除术,并根据病情选择固定方式:外固定支架、骨水泥、髓内针、钢板螺钉、关节假体等。
2.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟,手术超过3小时可加用1次。
4.1.8 (八)手术日。
2.手术方式及手术内植物:脊柱转移瘤可选:椎板切除、椎体部分切除、全脊椎切除、经皮椎体成形术及后凸成形术并根据病情选择内植物:椎弓根钉棒、钢板螺钉等;四肢骨转移瘤可选:病灶刮除、病灶切除术,并根据病情选择固定方式:外固定支架、骨水泥、髓内针、钢板螺钉、关节假体等。
4.1.9 (九)术后恢复。
1.术后复查的检查项目:X线片、MRI、CT, 全身骨显像、PET-CT,血常规、尿常规,肝肾功能、电解质、血糖。
4.1.10 (十)出院标准。
1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.术后血肿等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。
2.术后切口感染、切口渗液、脑脊液漏和神经功能障碍等,导致住院时间延长与费用增加。
3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。
4.植入物选择:根据病变的部位和大小,选择适当的内固定物,植入物材料费用可能会较高。
6.术前行病理检查患者,因病理结果需多日方回报,需延长住院时间。
4.2 二、恶性肿瘤骨转移手术治疗临床路径表单
适用对象:第一诊断为骨继发恶性肿瘤(ICD10:C79.500)。
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年月日 出院日期: 年月日 标准住院日:≤16天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 初步确定手术方式和日期 | □ 完成相关科室会诊 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 | □ 术前讨论 □ 术前准备与评估 □ 完成术前小结,术前讨论记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 饮食 临时医嘱: □ 血常规、血型,尿常规、肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 全身核素骨扫描 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 饮食 临时医嘱: □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 饮食 临时医嘱: □ 备皮(颈椎病变酌情剃头) □ 抗菌药物皮试 □ 术前禁食水 □ 其他特殊医嘱 □ 术前禁食水 |
主要护理工作 | □ 入院评估,完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字 □ 遵医嘱给药 □ 观察患者一般状况 □ 协助完成手术前检查 □ 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。 | □ 观察患者一般状况 □ 遵医嘱给药 □ 遵医嘱完成手术前化验标本留取 □ 协助完成手术前检查 □ 心理护理及基础护理 | □ 观察患者一般状况 □ 术前宣教 □ 完成术前准备 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 协助完成手术前检查 □ 心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
日期 | 住院第 天(手术日) | 住院第____天 (手术后第1天) | 住院第__天 (术后第2天) | |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 观察术后病情变化 | □ 上级医师查房,完成病程记录 □ 根据引流情况决定是否拔除引流 | □ 完成病程记录 □ 根据引流情况决定是否拔除引流 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 禁食水 □ 保留导尿 □ 术中用抗菌药物 □ 补液治疗 临时医嘱: □ 根据病情需要下达相应医嘱 □ 镇痛,止吐等 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 流食 临时医嘱: □ 镇痛 □ 补液(酌情) □ 拔除引流管(如术中置放) | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 流食/半流食 临时医嘱: □ 镇痛 □ 补液(酌情) □ 拔除引流管(如术中置放) | |
主要 护理 工作 | □ 观察患者一般状况 □ 有引流者观察引流性质、引流量 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 完成护理记录 | □ 观察患者一般状况 □ 有引流者观察引流性质、引流量 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 术后心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 | □ 观察患者一般状况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 术后心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 | |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | |
护士 签名 | ||||
签名 | ||||
日期 | 住院第7天 (术后第3天) | 住院第8天 (术后第4天) | 住院第天(出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成病程记录 □ 调整激素用量,逐渐减量 □ 根据情况停用抗菌药物 | □ 注意病情变化 □ 完成病程记录 □ 激素减量或停药 | □ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等,向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等 □ 患者办理出院手续,出院 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 半流食/普食 临时医嘱: □ 换药 □ 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 根据病情需要下达相应医嘱 | 出院医嘱: □ 告知随诊的意义 □ 告知出院流程 |
主要 护理 工作 | |||
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |