2 基本信息
《二尖瓣病变人工生物瓣置换术临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、二尖瓣病变临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
因心脏二尖瓣病变行二尖瓣生物瓣膜置换术(ICD-9-CM-3:35.23)。
4.1.2 (二)手术指征
根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《临床技术操作规范·心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2009年), 《2014年AHA/ACC瓣膜性心脏病管理指南》(美国心脏协会和美国心脏病学会编著,Journal of the American College of Cardiology,2014年),《2017年AHA/ACC瓣膜性心脏病管理指南》(美国心脏病学会和美国心脏协会,Circulation,2017年),《2017年欧洲瓣膜性心脏病管理指南》(欧洲心脏病学会,欧洲心胸外科学会,European Heart Journal,2017年)。
1.诊断:二尖瓣病变,二尖瓣狭窄或关闭不全。
(1)二尖瓣狭窄,二尖瓣瓣口面积≤1.5m2;部分二尖瓣瓣口面积1.5-2,但临床症状显著,左房扩大明显。
(2)无症状二尖瓣关闭不全,30%<LVEF≤60%或LVESD≥40mm。
4.1.3 (三)标准住院日通常≤18天
4.1.4 (四)进入路径标准
因心脏二尖瓣病变行二尖瓣生物瓣膜置换术(北京版RC022-ICD-9:35.23)。
当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.5 (五)术前准备(评估)≤5个工作日
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规。
(2)肝功能、肾功能、血电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)。
2.根据患者具体情况可选择的检查项目:如心肌酶、风湿活动筛查、大便常规、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT或造影)(有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者)、血气分析和肺功能检查(高龄或既往有肺部病史者)、外周血管超声检查等。
4.1.6 (六)预防性抗菌药物选择与使用时机
1.抗菌药物使用:根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可以考虑使用第一、二代头孢菌素。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过3小时加用1次抗菌药物;总预防性用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。
4.1.7 (七)手术日为入院5个工作日以内
2.体外循环辅助。
6.输血及血液制品:视术中情况而定,尽可能减少输血和血制品使用。
4.1.8 (八)术后住院恢复≤13天
2.术后48小时内拔除气管插管。
3.必须复查的检查项目:超声心动图、抗凝监测、血常规、血电解质、肝肾功能、心电图、胸部X线平片。
4.根据患者新发症状或常规检查项目异常结果,必要时可进行头颅CT或细菌培养等检查。
5.抗菌药物使用:根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
6.抗凝:根据所测INR值调整抗凝药用量,抗凝治疗至少3个月。
4.1.9 (九)出院标准
3.没有需要住院处理的并发症和(或)其他合并症。
4.抗凝治疗基本稳定。
5.胸部X线平片、超声心动图证实人工生物瓣功能良好,无相关并发症。
6.出院医嘱
(1)出院带药:华法林,新型口服抗凝药,其他合并疾病治疗药物。
4.1.10 (十)变异及原因分析
1.围术期并发症:左室破裂、人工瓣功能障碍、心功能不全、出血、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。
2.合并有其他系统疾病,可能出现合并疾病加重而需要治疗,从而延长治疗时间和增加住院费用。
3.人工生物瓣的选择:根据患者的病情,使用不同的生物瓣(国产和进口),导致住院费用存在差异。
4.合并心房纤颤等严重心律失常者,需要同期行消融手术者,不进入本路径。
5.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式,治疗费用存在差异。胸腔镜辅助或全胸腔镜下手术者不进入本路径。
6.其他因素:术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整;特殊原因(如稀有血型短缺等)造成的住院时间延长,费用增加。
4.2 二、心脏二尖瓣病变临床路径表单
适用对象:第一诊断为心脏二尖瓣病变(ICD-10:I05.0-I05.2/I34.-I34.2 /Q23.2-Q23.3)
行二尖瓣生物瓣置换术(ICD-9-CM-3:35.23)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤18天
术前危险因素:
□ 糖尿病 □ 既往心肌梗死 □ 既往脑卒中 □ 急迫或急诊手术
NYHA:□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 LVEF:_____ 血脂:_____ 肌酐:_____
时间 | 住院第1~2天 | 住院第2~5天 (完成术前准备日) | 住院第6天 (术前日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 开检查单 | □ 上级医师查房 □ 继续完成术前实验室检查 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 向患者和(或)家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书 (患者本人不能签字时) □ 麻醉医师查房并与患者和(或)家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □ 完成各项术前准备 |
重点 医嘱 | 长期医嘱 □ 心外科二级护理常规 □ 饮食 □ 术前调整心功能 □ 患者既往基础用药 临时医嘱 □ 血常规、尿常规 | 长期医嘱 □ 患者基础用药 □ 既往用药 临时医嘱 □ 根据会诊科室要求开检查单 □ 对症处理 | 长期医嘱: □ 同前 临时医嘱 □ 术前医嘱 □ 术前禁食、禁水 □ 术前用抗菌药物皮试 □ 术区备皮 □ 术前灌肠 □ 配血 □ 术中特殊用药 □ 其他特殊医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 | □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 | □ 做好备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食、禁水 □ 术前心理护理 |
病情 记录 | □无 □有, 原因: 1. 2. | □无 □有, 原因: 1. 2. | □无 □有, 原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第7天 (手术日) | 住院第8天 (术后第1天) | 住院第9天 (术后第2天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项 □ 手术 □ 术后转入重症监护病房 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病程记录 □ 根据病情变化及时完成 病程记录 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 观察生命体征情况、有无并发症等并做出相应处理 |
重点 医嘱 | 长期医嘱 □ 特级护理常规 □ 饮食 □ 留置引流管并计引流量 □ 强心、利尿药 □ 抗菌药物 □ 保留尿管并记录尿量 □ 胃黏膜保护剂 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱 □ 血管活性药 □ 血常规、肝肾功能、电 解质、床旁胸部 X线平片、血气分析、凝血功能检查 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱 □ 特级或一级护理,余同前 临时医嘱 □ 复查血常规 □ 换药 □ 镇痛等对症处理 □ 血管活性药 □ 强心、利尿药 | 长期医嘱 □ 同前 临时医嘱 □ 镇痛等对症处理 □ 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者病情变化并及时报告医生 □ 术后心理与生活护理 | □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 |
病情 记录 | □无 □有, 原因: 1. 2. | □无 □有, 原因: 1. 2. | □无 □有, 原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第10天 (术后第3天) | 住院第11天至出院 (术后第4天至出院前) | 住院第≤18天 出院日 |
主要 诊疗 工作 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药(必要时) □ 常规抗凝治疗 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药或拆线(必要时) □ 调整各重要脏器功能 □ 指导抗凝治疗 □ 预防感染 | □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历 |
重点 医嘱 | 长期医嘱 □ 同前 临时医嘱 □ 换药(必要时) □ 镇痛等对症处理 □ 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 | 长期医嘱 □ 根据病情变化调整抗菌药物等 临时医嘱 □ 换药(必要时) □ 对症处理 □ 抗凝治疗 | 出院医嘱 □ 出院带药:华法林或新型口服抗凝药 □ 抗凝治疗 □ 定期复查 □ 不适随诊 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 □ 出院宣教 |
病情 记录 | □无 □有, 原因: 1. 2. | □无 □有, 原因: 1. 2. | □无 □有, 原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师签名 |