4 疾病描述
断指、趾再植术适用于手指或脚趾被切断,且断指(趾)保存完好可以再植者。可再植的指(趾)通常被利器所切断,这样对指(趾)的血管和神经的损伤最小。断指(趾)用湿纸巾包裹好,放在塑料袋里,放在冰块上保存,随患者带到医院。冰块和断指(趾)应该分开装在两个密封的塑料袋里以避免两者接触.
5 症状体征
完全离断、部分破裂、血管壁挫伤、血管内膜撕裂及动脉痉挛、出血、张力性血肿及急性动脉供血不足(苍白、皮温低、麻木、运动障碍、剧痛及远端动脉搏动消失)等血管开放伤表现或供血不足、中断及肢体远端血液回流障碍等闭合性血管伤症状。
7 病理生理
断指再植手术的一般过程,在很多方面类同于断肢再植手术。对于再植手术一般的操作方法和原则,参阅断肢再植,在此不予赘述。此处介召断指再植有关特点。
1.麻醉:一般用臂丛阻滞麻醉,必要时采用连续高位硬膜外麻醉,个别情况也有应用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管内麻醉。
2.清创:注意避免误将陷缩在皮下组织的血管和指神经切除,强调显微镜下的清创。对创面整齐、断离时间短的断指,一般不作血管冲洗;而对创面不整齐,疑有血管损伤,断离时间长的病例一定要进行冲洗,以了解血管床的完整性有无破坏。多个手指同时断离时,在一次清创与冲洗后,按各个手指功能的重要程度依次缝接,暂不再植的手指,可放入0~4℃的冰箱中冷藏。
3.骨与关节的固定:整齐切伤的骨断端一般缩短0.5cm,不整齐的损伤根据清创的情况给予相应的骨断端的切除。用直径1mm的不锈钢针1枚作髓腔内固定,或用2枚不锈钢针作交叉固定骨折,也有用微型螺丝固定或骨钉髓内固定的方法。经过关节的断指,用2根相同粗细的克氏针作早期行关节融合术或掌指关节早期关节成形术。
4.肌腱的缝合:伸肌腱常用2—0或3—0的丝线间断缝合,近节断离时,应同时缝合伸肌腱的中央部与侧索,中节则缝合侧索的延伸部。屈肌腱在较清洁断指中,可用3—0的尼龙线,采取Kleinert等方法对指深屈肌腱吻合,外周7—0尼龙线间断缝合。注意切除指浅屈肌腱,并应将屈肌腱腱鞘切除1cm。
5.手指血管的缝接:原则上血管吻合的顺序是先缝指背静脉,然后再缝指动脉。在缝接血管前应开始予以6~10%低分子右旋糖酐500ml作静脉点滴,在吻合血管时局部以10~100u/ml肝素等渗盐水间断地冲洗。
6.神经的缝合:手指神经为单纯感觉纤维,只要有良好的对合即能迅速再生,得到较满意的恢复,故应尽可能一期修复。一般两掌侧指神经外膜缝合2~3针即可,在两侧指神经同时缺损时,优先修复拇指和小指的尺侧指神经,食指、中指和无名指桡侧指神经。
8 诊断检查
1.完全断离 断面无任何组织相连,或只有极少量损伤的软组织相连,但在清创时,必须将这部分组织切断或切除者。
2.大部断离 伤指断面只有损伤的肌腱相连,或残留相连的皮肤不超过手指断面处周径的1/8,其余组织包括血管均断裂,断指的远侧部无血液循环或严重缺血,不接血管将引起手指坏死者。
9 治疗方案
手术适应证:
除同断肢再植术的有关指征外,局部条件要求更高。
1.拇指离断后应尽可能争取再植。
2.其余4指多指离断,应从示指开始依次进行再植。
3.多指离断,中指毁损严重而环、小指完好者,可作食、中指移位再植。
注意点:
1.一般按骨骼、指伸肌腱、指背静脉、指动脉、指神经、指屈肌腱、皮肤顺序进行再植手术。
2.手指于近指间关节的近侧完全离断时,不论断面如何整齐,必须吻合血管(动、静脉),否则不能存活。
3.手指血管口径细、管壁薄,操作更应注意准确、轻柔、耐心、细致。一般应在手术显微镜下用显微外科器械吻合血管,以提高断指再植的成功率。
术后处理:
10 预后及预防
无特殊预防方式,尽量避免外伤。