7 概述
胆总管囊肿造口术用于胆总管囊肿手术治疗。 胆总管囊肿,目前已统称为胆管扩张症,是儿童胆道系统多见的先天性畸形。扩张的胆管呈球形、梭形,可以累及肝总管,甚至肝内胆管。1723年Vater和Ezler首先描述了梭形胆管扩张症。1853年Douglas报道了第1例胆总管扩张症并推测本病为先天性。此后直到1959年Alonso-Lej等报道了2例,同时收集了文献报道的94例胆管扩张症病例并将其分为3个类型,根据不同类型提出了不同的治疗方案。从而为进一步认识本病打下了基础。此后O′Neill于1971年,Todani于1977年将本病进行了新的分型。
关于本病的病因认识,目前多数专家倾向于认为胰胆合流异常是本病形成的重要原因。胆总管与胰管在进入十二指肠壁前提前汇合,由于缺乏Oddi括约肌的环绕,压力高的胰液向压力低的胆总管反流,反流的胰液在胰酶的作用下,使胆总管壁逐渐扩张形成胆管扩张症(图12.16.2.1-0-1,12.16.2.1-0-2)。
另外,胆总管下端先天性狭窄或扭曲,胆总管壁发育缺欠,也可能是胆总管囊肿的诱因。
胆总管囊肿的壁厚约0.2~0.6cm,质地坚硬,由致密结缔组织构成。内层无上皮细胞,多伴有炎症改变,严重时有脓性渗出物覆盖。有时胆管壁有胆色素结石附着。由于囊肿的坠积作用,扩张远端的胆管可以发生扭曲,加之本身的狭窄和退变,有时在术中甚难找寻。囊肿近端的胆囊管、胆囊被动性扩张。肝总管及肝内胆管有时也可发生不同程度的扩张。肝脏有胆汁淤积,严重时可发生胆汁性肝硬化,少数病例可发生癌变(图12.16.2.1-0-3,12.16.2.1-0-4)。
胆总管扩张的类型可分为以下3型:①肝外型:囊肿局限于胆总管或肝管,又可详细分为胆总管囊性扩张型、胆总管憩室型,胆总管口囊性脱垂型以及胆总管、肝总管囊性扩张型等,占胆总管囊肿中的绝大多数。②混合型:胆总管囊性扩张合并肝内胆管单个或多个囊性扩张。③肝内型:此型已不属于胆总管囊肿,但其病因可能与胆总管囊肿相似(图12.16.2.1-0-5,12.16.2.1-0-6)。
8 适应症
胆总管囊肿造口术适用于:
3.病儿已进行内引流手术,术后合并囊肿内感染,持续高热,应用抗生素不能控制感染时,应及时行外引流术。施行外引流手术术后损失的胆汁较多,容易引起电解质紊乱,故一旦条件成熟,应尽快实施二次手术行囊肿切除,肝管空肠吻合术。
12 手术步骤
1.切口 右侧上腹部腹直肌切口或肋缘下斜切口(图12.16.2.1-1)。
2.切开腹壁各层,显露囊肿,用生理盐水纱布垫围绕囊肿,保护游离腹腔,防止切开囊肿时胆汁污染腹腔。
4.在穿刺点周围以2-0丝线做荷包缝合,离开内层荷包缝线1cm处再做第2个荷包缝合,然后在内层荷包线中央以尖刀切开囊壁一个小孔,放入20~24号的蘑菇头状乳胶管,收紧内层荷包线,再收紧外层荷包缝线,使囊肿切开处充分内翻(图12.16.2.1-2)。
5.在关腹前将造口周围的囊壁与造口穿出腹壁处的壁层腹膜固定数针,以防胆汁漏入腹腔。逐层缝合腹壁,妥善固定导管,防止扭曲及脱出。