7 概述
我国广大农村儿童蛔虫感染率仍较高,以学龄儿童发病者居多。蛔虫喜寄生于回肠,寄生于肠道的蛔虫受到某些因素的激惹后可窜入上消化道,加之蛔虫有钻孔的特点,当Oddi括约肌松弛时,嗜碱性的蛔虫便可乘机钻入胆道。蛔虫钻入胆道的过程中刺激括约肌引起强烈收缩,病儿表现阵发性上腹部绞痛,甚至引起胆管炎、胆管出血、穿孔。蛔虫在胆道内死亡后可形成结石核心及感染源(图12.16.3-1)。
小儿胆道管腔细小,管道较短,钻入的蛔虫往往头部已进入肝管,但体部仍悬于十二指肠,因此有时可借Oddi括约肌松弛及胆道内压增高及虫体卷曲时退出胆道,故胆道蛔虫症绝大部分可经非手术治疗而治愈。文献报道仅2.5%须经手术治疗。
8 适应症
胆道蛔虫症的手术适用于:
1.胆道蛔虫症经非手术治疗5~7d后症状未见好转,仍有剧烈而频繁的上腹部绞痛时。
3.阵发性腹痛转为持续性腹痛,体检时上腹部肌紧张,临床怀疑胆管穿孔及腹膜炎时。
9 术前准备
1.不典型病例,可做静脉胆道造影,B超检查,进一步明确诊断。少数诊断困难的病例可行ERCP检查。
2.有严重感染及中毒症状者应禁食,补液纠正酸碱平衡的紊乱,应用抗生素预防感染。
5.术前放置胃管。
11 手术步骤
2.进入腹腔后,盐水纱垫保护肝脏。助手将肝脏向上牵开,将胃拉向左侧,显示肝十二指肠韧带,详细探查胆道及肝脏、胆囊。术者左手示指伸入网膜孔内,以拇指放在肝十二指肠韧带内触摸胆总管。如胆总管内有索状物即为蛔虫,但如果触不清蛔虫时,也应切开胆总管进行探查(图12.16.3-2)。
3.切开胆总管取虫 切开肝十二指肠韧带分出胆总管,在胆总管下部穿刺,抽出胆汁后,在穿刺点两侧以2-0丝线缝合两针,作为牵引线,在两牵引线间纵形切开胆总管1cm(图12.16.3-3)。吸尽胆汁,用取虫钳伸入胆总管夹取蛔虫。同时不断按摩左右肝管。仔细检查左右肝管。有多条蛔虫同时钻入胆道时,应全部取出。取虫后 左右肝管及胆总管下端用生理盐水冲洗,以探条向胆总管下端扩张,检查壶腹部是否通畅(图12.16.3-4)。
4.胆总管引流 向胆总管内安放T形管,胆总管以2-0丝线间断缝合。T形管从切口或上腹部另戳孔引出,于肝下放置烟卷引流。关闭切口(图12.16.3-5)。
有的作者主张如无胆道感染时,可不必放置T形管而直接缝合胆总管。但多数人认为取虫术后Oddi括约肌水肿痉挛,另外病儿胆道系统多有感染存在,T形管引流可降低胆管压力,待胆汁引流通畅后,可促进胆管的炎症及水肿迅速消退,故主张安放T形管的占多数。
5.术中驱虫 安放T形管前,可将导尿管放入胆总管远端,并通过壶腹进入十二指肠,向十二指肠腔注入驱虫药,但不宜向肠腔内灌入氧气法驱虫,否则会加重术后腹胀。
12 术中注意要点
1.术中应彻底清除胆管内的蛔虫,反复冲洗胆管及肝管,以便去除蛔虫卵,防止术后形成胆管结石。
2.取虫过程中所用钳体不能太大,操作中应防止损伤胆管壁。