2 基本信息
《大脑凸面脑膜瘤临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、大脑凸面脑膜瘤临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
第一诊断为大脑凸面脑膜瘤(ICD-10:D32.0)。
行开颅大脑凸面脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51)。
4.1.2 (二)诊断依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范·神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.临床表现
(1)病史:病程一般较长,许多患者主要表现为不同程度的头痛、精神障碍,部分患者因头外伤或其他原因,经头颅CT检查偶然发现。
(2)颅高压症状:症状可很轻微,如眼底视盘水肿,但头痛不剧烈。当失代偿时,病情可迅速恶化。
(3)局灶性症状:根据肿瘤生长部位及临近结构的不同,可出现不同的神经功能障碍表现,如位于额叶或顶叶的脑膜瘤易产生刺激症状,引起癫痫发作,以局限运动性发作常见,表现为面部和手脚抽搐,部分患者可表现为Jackson癫痫,感觉性发作少见。有的患者仅表现为眼前闪光,需仔细询问病史方可发现。
(4)局部神经功能缺失:以肢体运动、感觉障碍多见,肿瘤位于颞区或后区时因视路受压出现视野改变,优势半球的肿瘤还可导致语言障碍。
2.辅助检查
(1)头颅CT:病变密度均匀,可被明显强化,肿瘤基底宽,附着于硬脑膜上,可伴有钙化,另可见局部颅骨骨质改变。
(2)头颅MRI:一般表现为等或稍长T1、T2信号影,注射造影剂后60%~70%的大脑凸面脑膜瘤,其基底部硬脑膜会出现条形增强带——“脑膜尾征”,为其较特异的影像特点。
(3)根据患者情况,可选择行以下检查:①脑电图检查:目前主要用于癫痫患者术前、术后评估;②DSA:可了解肿瘤的血运情况和供血动脉的来源,以及静脉引流情况;③行2D-TOF和3D-CE-MRV检查,了解颅内静脉系统情况。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范·神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.临床诊断为大脑凸面脑膜瘤,有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗,手术方法为开颅幕上凸面脑膜瘤切除术,必要时术中行脑电监测。
2.患者一般情况好,无高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变,能够耐受全麻手术。
3.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交代病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。
4.1.4 (四)标准住院日为12~16天
4.1.5 (五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:D32.0大脑凸面脑膜瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)2~5天
1.必需的检查项目
(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)。
(4)头颅CT,包含病变区域骨窗像薄层扫描。
(5)头颅MRI。
(7)认知功能评定。
2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查:如视力视野检查等检查,建议行DSA、CE-MRV,功能区DTI检查,明确肿瘤与颅内血管、传导束的关系。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)选择用药,建议使用第一代、第二代头孢菌素。MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用(去甲)万古霉素。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。
4.1.8 (八)手术日为入院第3~6天
2.手术方式:开颅大脑凸面脑膜瘤切除术;根据患者病情,术中可选用手术相关设备包括神经导航系统、神经电生理监测、超声吸引器系统等。
3.手术置入物:颅骨、硬脑膜修复材料,颅骨固定材料,止血材料、引流管系统。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤10天
1.必须复查的检查项目:头颅CT、MRI扫描,血常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情,可选择检查:视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位、心肺功能检查、神经电生理检查、认知功能评定。
4.1.10 (十)出院标准
1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析
1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。
2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合,颅内感染和神经血管损伤,导致住院时间延长、费用增加。
3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。
4.2 二、大脑凸面脑膜瘤临床路径表单
适用对象:第一诊断为大脑凸面脑膜瘤(ICD-10:D32.0)
行大脑凸面脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:14~16天
时间 | 住院第1天 | 术前准备期(住院第2~4天) | 预约手术日(住院第3~5天) |
主要诊疗工作 | o 询问病史及体格检查 o 完成入院常规文书签字 o 上级医师查房 o 初步确定手术方式和日期 意事项和可能出现的病情变化 o 完成病历书写 | o 整理并汇总辅助检查结果 o 上级医师查房 o 完成术前准备与术前评估 o 完成必要的相关科室会诊 o 预约术中电生理监测(必要时) o 术前讨论 o 完成术前小结,术前讨论记录 | o 术者术前查房,完成相关记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: o 二级护理 o 普食 o 降颅压或激素治疗(必要时) 临时医嘱: o 化验检查(血、尿常规,血型,肝肾功能及血电解质,感染性疾病筛查,凝血功能) o 心电图,胸片 o MRI平扫加强化(冠、矢、轴),酌情行功能磁共振fMRI、MRV、MRA、DTI等检查,病变区域颅骨质薄层CT扫描(冠、轴) o 相关科室会诊(必要时) o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱: o 根据病情变化下达医嘱 o 执行会诊意见(必要时) 临时医嘱: o 在局麻/全麻下行全脑DSA造影(酌情;必要时栓塞) o 执行会诊意见(必要时) | 长期医嘱: o 根据病情变化下达医嘱 o 执行会诊意见(必要时) 临时医嘱: o 执行会诊意见(必要时) o 术前医嘱:明日全麻下行大脑凸面脑膜瘤切除术 o 备皮 o 抗菌药物皮试 o 根据手术情况备血 o 麻醉科会诊(必要时) o 标记手术侧别 |
主要护理工作 | o 入院护理评估及入院宣教 o 完成首次护理记录 o 遵医嘱完成化验检查 | o 观察患者一般状况 o 观察神经系统状况 o 全脑DSA检查前准备及宣教 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 完成护理记录 | o 观察患者一般状况 o 观察神经系统状况 o 术前宣教 o 完成术前准备 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 心理护理及基础护理 o 完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医生签字 |
时间 | 手术日(住院第4~6天) | 术后第1天(住院第5~7天) | 术后第2天(住院第6~8天) | ||||||
主要诊疗工作 | o 术前核对患者、疾病、病变部位 o 术中电生理监测(必要时) o 实施手术 o 术后上级医师查房 o 观察术后病情变化 o 完成手术记录 o 完成术后病程记录 | o 根据引流情况决定是否拔除引流管 o 注意化验指标有无异常,酌情处理 o 完成病历书写 | o 注意病情变化 o 停用预防性抗菌药物 o 完成病历书写 | ||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: o 多功能监护,吸氧 o 引流护理(术中置放引流者) o 降颅压,补液 临时医嘱: o 术中预防性抗菌药物 o 术后化验 o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱: o 根据病情变化调整医嘱 临时医嘱: o 根据病情变化下达医嘱 o 头颅CT(酌情) | 长期医嘱: o 根据病情变化调整医嘱 临时医嘱: o 根据病情变化下达医嘱 | ||||||
主要护理工作 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 o 完成护理记录 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 o 完成护理记录 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 o 进行术后宣教及用药指导 o 完成护理记录 | ||||||
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | ||||||
护士签名 | |||||||||
医师签名 | |||||||||
时间 | 术后第3天 (住院第7~9天) | 术后第4~6天 (住院第8~12天) | 预约出院(术后第7~9天)(住院第11~15天) | 出院日(术后第8~10天)(住院第12~16天) | |||||
主要诊疗工作 | o 注意患者的意识和精神状态变化,是否伴有脑神经功能障碍,必要时尽早行康复训练 o 注意化验指标有无异常 o 根据患者状态,酌情调整激素、抑酸、脱水、补液药物用量,逐渐减量 o 完成病历书写 | o 上级医师查房,观察病情变化 o 注意患者的意识和精神状态变化,是否伴有脑神经功能障碍,必要时尽早行康复训练 o 完成病历书写 | o 注意患者的意识和精神状态变化,是否伴有脑神经功能障碍,必要时尽早行康复训练 o 完成病历书写 | o 上级医师查房,判断能否出院:切口愈合评估;明确有无手术并发症;根据肿瘤切除情况或肿瘤免疫组化结果判断是否需要进一步放疗 o 完成出院记录、病案首页、出院证明等 | |||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: o 根据病情变化调整医嘱 临时医嘱: o 根据病情变化调整医嘱 | 长期医嘱: o 根据病情变化调整医嘱 临时医嘱: o 根据病情变化调整医嘱 o 腰椎穿刺测压、放液(必要时) | 长期医嘱: o 根据病情变化调整医嘱 临时医嘱: o 根据病情变化调整医嘱 o 腰椎穿刺测压、放液(必要时) | 出院医嘱: o 出院带药 o 康复治疗(酌情) o 术后定期复查头MR+C(3、6、12、24个月) | |||||
主要护理工作 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 o 完成护理记录 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 o 进行出院指导 | o 完成出院指导 o 指导患者办理出院手续 o 完成护理记录 | |||||
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | |||||
护士签名 | |||||||||
医师签名 | |||||||||