4 分类
6 概述
带蒂大网膜输尿管成形术的基本术式是纵行切开输尿管狭窄段,即形成输尿管壁部分缺损,于缺损处插入输尿管支架管,将带蒂大网膜包裹或覆盖在输尿管该缺损区。其原理为带蒂大网膜包裹或覆盖输尿管缺损区后,会出现输尿管组织再生现象。病理学证实,术后3周位于输尿管缺损区的大网膜内表面即可见输尿管粘膜增生;6个月即发现有新生的平滑肌组织,输尿管缺损区大网膜包裹完整,输尿管内腔通畅。本手术的主要优点是:①不切断输尿管,故不影响其尿流动力学的功能;②操作方法简便易行;③带蒂大网膜血供丰富、淋巴引流良好、抗感染力强,术后愈合较快,很少发生漏尿和感染等并发症;④大网膜质地柔软,术后不会因输尿管及其周围瘢痕组织挛缩而形成输尿管狭窄。缺点是输尿管壁狭窄段过长(>3.5cm)或者整个周径缺损者,效果不满意。
7 适应症
带蒂大网膜输尿管成形术适用于输尿管狭窄(<3.5cm)难以用输尿管狭窄段切除加输尿管端端吻合者:
1.局限性输尿管炎性狭窄。
8 禁忌症
1.选用大网膜的禁忌证 ①儿童,因其大网膜发育尚短小;②育龄妇女,因妊娠子宫会压迫影响术后带蒂大网膜的血供(绝育者例外);③已施行回肠膀胱术、输尿管-乙状结肠吻合术等尿流改道手术者,因其腹膜后间隙粘连严重或者已被肠管等填充,则带蒂大网膜难以安放满意;④严重肠粘连者,因其术中游离大网膜比较困难。
2.泌尿系统的禁忌证 ①外源性输尿管梗阻,如血管、纤维索的压迫、扭曲和粘连;②肾盂输尿管连接部位置过高、粘连严重伴该处输尿管狭窄者;③输尿管上段狭窄足以用肾盂瓣修补者;输尿管下段狭窄足以用输尿管膀胱瓣修补者;④输尿管狭窄段为致密的缺血性瘢痕。
9 术前准备
同输尿管手术的术前准备。
11 手术步骤
11.1 1.切口
依输尿管狭窄部位而定。上段输尿管狭窄者,宜经腰部切口;中段输尿管狭窄者,宜采用侧腹切口;下段输尿管狭窄者,宜采用下侧腹切口。
11.2 2.游离输尿管狭窄段
手术野周围铺以纱垫,预防感染性尿液污染。游离出输尿管狭窄处,但应注意保留输尿管和腰大肌之间的脂肪组织;不要损伤输尿管壁的外层组织。
11.3 3.切开输尿管、放置支架管
在输尿管狭窄段的前壁,用尖刀纵行切开全层,并将此切口上下延长至健康的输尿管处。将输尿管导管经此切口插入输尿管远端直至膀胱,常规检查狭窄段远端输尿管是否通畅。距该切口下端2cm处,另作输尿管小切口;经此小切口插入F8硅胶导尿管1根,越过狭窄部切开缺损区,向上直达肾盂,即行输尿管造口(图7.10.10-1)。也可以切开肾盂,将F8硅胶导尿管自肾盂切口插入,向上经肾实质戳孔处拖出;向下越过输尿管狭窄段切开的缺损区,直达其下方的健康输尿管2~3cm处(图7.10.10-2)。为防止硅胶导尿管移动或脱落,可用4-0可吸收线在上述健康输尿管或肾实质切开处缝合固定1针。
11.4 4.裁剪大网膜
切开邻近的腹膜,显露出大网膜。按照大网膜的取材原则,裁剪出长度、面积合适的带蒂大网膜。再将此大网膜沿结肠后缘转移到腹膜后间隙。用单层的带蒂大网膜包绕输尿管缺损处一周(图7.10.10-3),或者仅仅是覆盖输尿管缺损处(图7.10.10-1)。用4-0可吸收线将大网膜边缘与健康输尿管间断缝合数针,以资固定。
11.5 5.关闭后腹膜
用细丝线将位于腹腔内的带蒂大网膜段之外侧缘与邻近的侧腹膜间断缝合,以消灭术后有可能发生内疝的间隙。缝合后腹膜切口。于输尿管缺损处附近留置橡皮引流条2根。
11.6 6.缝合切口
常规缝合切口。
12 术中注意要点
1.尽量少游离输尿管及其周围组织,以免输尿管壁损伤和血供不良;切开输尿管狭窄时,不要切伤或切透后壁,插入的硅胶导尿管外壁可涂以液状石腊,以减少插管的阻力。
(1)在切断胃网膜左(或右)动脉之前,必须了解对侧胃网膜动脉弓的搏动情况,以确保带蒂大网膜的血供良好。
(2)结扎胃网膜血管弓分支时,胃侧断端用丝线结扎,大网膜侧用肠线结扎。切忌大块结扎。凡钳夹的小血管均应结扎,否则会在网膜层内形成大片血肿。
(3)带蒂大网膜的长度要充分,否则因其张力牵拉胃部,术后会产生腹部不适和胃肠道症状。
(4)为防止术后因内疝或绞窄引起的肠梗阻,大网膜不应游离地横过或者悬垂于腹腔内,而应将大网膜安放在结肠系膜的后方,位于腹膜外。