2 基本信息
《创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿(ICD-10:S06.502)。
行硬脑膜下血肿清除术(ICD-9CM-3:01.3104)。
4.1.2 (二)诊断依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范·神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(杨树源、张建宁主编,人民卫生出版社)、《现代创伤医学丛书·颅脑创伤分册》(周良辅、赵继宗主编,湖北科学技术出版社)。
1.临床表现
(1)病史:一般都有外伤史,临床症状较重,并迅速恶化,尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿,伤后短时间内可发展为濒死状态。
(2)意识障碍:伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠,或昏迷的程度逐渐加深;较少出现中间清醒期。
(3)颅内压增高表现:颅内压增高症状出现较早,其间呕吐和躁动比较多见,生命体征变化明显(库欣反应)。
(4)脑疝症状:出现较快,尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿,一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大,并出现去脑强直、病理性呼吸等症状。
(5)局灶症状:较多见,早期即可因自脑挫伤或(和)血肿压迫引起偏瘫、失语。
2.辅助检查
(1)头颅CT扫描(带骨窗像):是诊断的主要依据,表现为脑表面的新月形或半月形高密度影;如果合并脑挫裂伤,局部可观察到高密度的碎片影;如果有对冲部位硬膜外血肿,常可见到对冲部分紧邻颅骨的凸透镜型高密度影。
(2)头颅X线平片:半数患者可见颅骨骨折,包括线性骨折或凹线性骨折,部位可与血肿部位不一致。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范·神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(杨树源、张建宁主编,人民卫生出版社)、《现代创伤医学丛书·颅脑创伤分册》(周良辅、赵继宗主编,湖北科学技术出版社)。
1.手术治疗:创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确,有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术:
(1)有明显颅内压增高症状和体征,意识障碍或症状进行性加重,或出现新的阳性体征、再昏迷。
(2)CT扫描提示脑受压明显,血肿厚度>10mm,或大脑中线移位>5mm。
(3)幕上血肿量>30ml(颞部血肿量>20ml)或幕下血肿量>10ml。
2.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交代病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。
4.1.4 (四)标准住院日为≤16天
4.1.5 (五)进入路径标准
1.第一诊断符合ICD-10:S06.502创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码。行硬脑膜下血肿清除术(ICD-9CM-3:01.3104)。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
3.当患者双侧瞳孔散大,自主呼吸停止1小时以上,或处于濒死状态,不进入此路径。
4.1.6 (六)术前准备(入院当天)
1.必需的检查项目
(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)。
(4)头颅CT扫描(含骨窗像)。
(1)颈部CT扫描、X线平片。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发〔2015〕43号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用(去甲)万古霉素;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
4.1.8 (八)手术日为入院当天
2.手术方式:硬脑膜下血肿清除术。
4.术中用药:通常在开放硬脑膜时,可以根据情况加或不加一次脱水药,以控制颅内压。术中应保持血压平稳。也可根据情况选择抗菌药物、止血药和抗癫痫药酌情应用。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤16天
1.必须复查的检查项目:24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况;血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情,建议可选择的检查项目:颈部CT(加骨窗像)、胸腹部X线平片或CT,腹部B超。
5.术后7天拆除手术切口缝线,或根据病情酌情延长拆线时间。
4.1.10 (十)出院标准
3.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和(或)合并症,可以转院继续康复治疗。
4.1.11 (十一)变异及原因分析
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症,严重者需要再次开颅手术,导致住院时间延长,费用增加。
2.术后切口、颅内感染、内置物排异反应,出现严重神经系统并发症,导致住院时间延长,费用增加。
3.伴发其他疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。
4.2 二、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单
适用对象:第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿(ICD-10:S06.502)
行硬脑膜下血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.3104)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤16天
时间 | 住院第1天 (手术当天) | 住院第2天 (术后第1天) | 住院第1~3天 (术后第2天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 □ 术前准备 □ 患者及(或)其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书 □ 术前小结和上级医师查房记录 □ 准备急诊手术 | □ 复查头颅CT,评价结果并行相应措施 □ 完成病程记录 | □ 根据患者病情,考虑停用抗菌药物;有感染征象患者,根据药敏试验结果调整药物 □ 完成病程记录 □ 上级医师查房 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 神经外科护理常规 □ 一级护理 □ 多参数监护 临时医嘱: □ 血常规、尿常规 □ 心电图、胸片 □ 头颅CT □ 抗菌药物:术前30分钟使用 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 多参数监护 □ 胃管定期注入温水 □ 肠内营养 □必要时可以继续应用抗菌药物应用 临时医嘱: □ 头颅CT | 长期医嘱: □ 神经外科护理常规 □ 一级护理 □ 多参数监护 □ 尿管接袋记量 □ 脱水 □ 脑保护 □ 保护胃黏膜治疗 □ 必要时可以继续应用抗菌药物应用 □ 记录24小时出入量 临时医嘱: □ 伤口换药 □ 感染性疾病筛查 |
主要护理工作 | □ 入院护理评估及宣教 □ 完成术前准备 | □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 完成术后指导及用药宣教 □ 完成护理记录 | □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 进行心理护理及基础护理 □ 预防并发症护理 □ 完成护理记录 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第4天 (术后第3天) | 住院第5天 (术后第4天) | 住院第6天 (术后第5天) |
主要诊疗工作 | □ 完成病程记录 | □ 完成病程记录 | □ 观察切口敷料情况 □ 完成病程记录 □ 查看化验结果 □ 根据病情改脱水药物 |
重点医嘱 | 长期医嘱: □ 神经外科护理常规 □ 一级护理 □ 术后流食/鼻饲 □ 抗菌药物(酌情停用) □ 输液治疗 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 神经外科护理常规 □ 一级护理 □ 术后半流食/鼻饲 □ 输液治疗 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 神经外科护理常规 □ 一级护理 □ 术后半流食/鼻饲 □ 输液治疗 |
主要护理工作 | □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 进行心理护理及基础护理 □ 预防并发症护理 □ 完成护理记录 | □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 做好基础护理 □ 预防并发症护理 □ 完成护理记录 | □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 做好基础护理 □ 预防并发症护理 □ 完成术后康复指导 |
病情 记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第第7天 (术后第6天) | 住院第8天 (术后第7天) | 住院第9~14天 (术后8~13天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 观察伤口敷料情况 □ 完成病程记录 | □ 根据切口情况予以拆线 □ 复查头部CT □ 完成病程记录 | □ 完成病程记录 □ 查看化验结果 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 脱水对症支持治疗 | 长期医嘱: □ 一级/二级护理 临时医嘱: □ 头颅CT □ 根据神经体征及昏迷评分判断患者2周内清醒机会者,可以早期气管切开 □ 抗血栓预防或治疗 | 长期医嘱: □ 一级/二级护理 □ 调整抗酸药 |
主要护理工作 | □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 做好基础护理 □ 预防并发症护理 □ 完成术后康复指导 | □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 做好基础护理 □ 预防并发症护理 □ 完成术后康复指导 | □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 做好基础护理 □ 预防并发症护理 □ 完成术后康复指导 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
签名 |